Yüksek kolesterollü kişiler yüksek risk mi taşıyor?

Kurucu öğretim üyesi olduğu Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden emekli olan Prof. Dr. Altan Onat, tıp tahsilini Zürih Üniversitesi’nde iç hastalıkları uzmanlığını ünlü Mayo Clinic’te tamamlamıştı. Türk Kardiyoloji Derneği’nde editörlük, genel sekreter ve başkanlık, Avrupa Kardiyoloji Derneği’nde asbaşkanlık (1988-92) üstlendi. Çeşitli uluslararası mata-analizlere daha sonra alınan, ülke-çapında eşsiz TEKHARF kalp sağlığı taraması ile 9 takip taramasını yürüttü. Kendi adıyla anılan iki genetik sendromu tıp literatürüne kazandırdı. Uluslararası tıp dergilerinde yayınlanmış 90’dan fazla makalesi bulunuyor. Yayınlarına Web of Science’in taradığı dergilerde 2000’i aşkın atıf yapıldı. İstanbul Golf Kulübü’nün başkanlığında da bulundu ve, Bayındır Tıp Merkezi, Sedat Simavi, Eczacıbaşı Tıp Ödülleri dahil, ülke çapında beş ödüle layık görüldü. Uluslararası tıp dergilerinde danışmanlık yapmaktadır.

 

Son zamanlarda tıbbın en önemli başarılarından birinin, kanda kolesterol yüksekliği tedavisinin, kamuoyunu bilgilendirmek amacıyla medyada tartışılmasına oldukça sık şahit olduk. Fransa’da P. Even isimli bir araştırmacının yeni bir kitap yayınlaması münasebetiyle, kolesterolün hücreler için yararlı bir molekül olduğu, fazlalığının da ilaçla tedaviyi gerektirmediği yönünde sesler daha yükseldi. İşin iki garip tarafı vardı. Medya, konuyu tartışmasını istediği uzmanların alanda bilgisine güvenilen ve zengin araştırmaları bulunanları seçmeye özen göstermiyordu. Konuşmacılar da bilimsel verilere bağlı kalma konusunda özen göstermek yerine, daha çok inançlarına bağlı kalarak iki kutba ayrılma eğilimindeydi. Bir kutup yukarıda özetlediğim görüşü yansıtmada ısrarcı tutumu temsil ederken, diğer kutup, geniş ölçüde haklı, ama önemli kısıtlaması bulunan yaklaşımla tıbbın kabul ettiği, fakat gerçekle yüzde 100 bağdaşmayan görüşü, yani yüksek kolesterollü kişinin yüksek risk taşıması durumunda statin ilaçlarıyla tedavi edilmesinin mutlaka gerekli ve yararlı olduğunu beyan ediyordu. Okuyucu ve izleyicilerdeki kafa karışıklığının düzeyi merakı muciptir.

İKİ TİP İNSAN
İnançtan çok öteye gitmeyen iki görüşün de doğru yanı bulunmaktadır ve konu bilimsel platformlarda - ve de belki uygun biçimde medyada - tartışılmaya muhtaçtır. Çünkü tıbbi görüşü aktaranlar kolesterol yüksekliği, yüksek tansiyon ve sigara içiciliği dışında sorunları pek olmayan kişiler için geçerlidir. Kalp-damar hastalığının en az yarısı bu özelliklere sahip Batılı bireylerde meydana gelir ve kanda kolesterolün statin ilaçlarıyla normalleştirilmesinin yararları tıbben kanıtlanmıştır.
Ama ikinci bir grup yetişkinin özelliği “metabolik sendrom” veya glukoz tolerans bozukluğuna yatkınlık şeklinde özetlenebilir. Batılılarda beş yetişkinden biri bu gruba girse de, 40 yaşını aşkın bireylerimizin yaklaşık yarısı bu özellikleri taşır. Türkler gibi, Ortadoğu ve Güney Asya, Meksika ve benzeri etnisiteli insanlar sıklıkla “göbeklilik” temelli kronik hastalık riskine sahiptir. Toplumumuzda kalp-damar hastalığının tahminen üçte ikisi, şeker hastalığının daha büyük bölümü bu özellikleri sergileyen kişilerde aşağıda özetlediğim mekanizmalarla gelişir.

TEK HARF ÇALIŞMASI
Ülkemizde 22 yıl önce belirlediğimiz yaklaşık 3 bin 700 kişiden oluşan Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) Çalışması katılımcılarının iki yılda bir hekimler tarafından izlenmesi, kanlarının İstanbul’da tahlili, hastalık gelişmesi belirlenmesi ve istatistiksel uygun analizlerinin yapılması, zamanla tıpta çığır açabilecek bilgiler üretmiştir. Bu bilgiler, 90 kadar uluslararası tıp dergilerindeki, 100’ü de yerli dergilerdeki yayından türetilmiştir. Çalışma her yıl 250’yi aşkın bilimsel atıf kazanmaktadır ki, ülkemizde halen faal olan üniversitelerin dörtte üçü tüm fakülteleriyle bu düzeyde başarıya ulaşmamaktadır. Çalışmamızın bireysel verileri Cambridge, Helsinki, Utrecht, Harvard üniversitelerinin ünlü meta-analiz gruplarında yer almaktadır.

YANGI VE BAĞIŞIKLIK
Saptadığımız mekanizmanın temeli, damar sertliği, diyabet ve diğer birçok kronik hastalıkta tıbben kabul gören (kolesterolden bağımsız) artmış yangı olayına dayanmaktadır. Şişman olmayan kimselerde de ortaya çıkabilse de, bu olayın başlıca körükleyicisi şişmanlık ve özellikle “göbeklilik”tir. Bu zeminde, kandaki koruyucu proteinlerin (başta HDL ve üzerindeki apolipoprotenler) koruyucu vasıfları zayıflar veya kaybolur.

Bir toplum genelinde ilk olarak Türklerde varlığını 4-5 yıl önce ortaya koyduğumuz HDL işlev kusuru, tıpta birçok çevrenin karşı koymasına rağmen, bugün artık geniş ölçüde kabul edilmektedir. Artmış yangı, koruyucu proteinlerin yanı sıra, (lipoprotein(a), kreatinin, ADMA, PAF gibi) bazı diğer proteinlerin belirli özelliklerini de hasara uğratmaktadır.

Bilahare yabancı cisim olarak algılanan bu proteinler bağışıklık sisteminde bir etkinleşmeye yol açınca, yangı olayı iyice şiddetlenir. Bu etkinleşmeyi, hasarlı proteinin koruyucu proteinle birleşmesi simgeler. Açıkladığım “artmış yangı-koruyucu protein kusuru-bağışıklık sisteminde etkinleşme” mekanizmasının kilit noktası lipoprotein(a) ve üzerindeki fosfolipidlerin okside olmasıdır.
Kadınlarda daha belirgin olan bu mekanizma, yalnız kalp-damar hastalıkları ve diyabet değil, kronik böbrek hastalığı ve romatoid artrit gibi romatizmal hastalıklarda da geçerli görünmektedir. İşte, “metabolik sendrom” veya glukoz tolerans bozukluğuna yatkın kişilerde kanda kolesterolü düşürücü statin tedavisinin, ihmal edilmeyecek sıklıkla şeker hastalığına yol açtığı, son 2-3 yıldaki büyük çalışmalarda kanıtlanmıştır. Üstelik kalp hastalığı bulunmayan katılımcılarımızdan statin ilacı alanlarda, yine üzerinde durulması gereken şekilde, kalp-damar hastalığı gelişmesini gözlemlemiş bulunmaktayız.

BAĞNAZLIK GEREKLİ Mİ?
Güçlü deliller ortaya koyduğumuz bu hipoteze karşı tıpta ne yazık ki bağnazlık sürmektedir. Son 3-4 yıldır belirmiş olan bu bağnazlık, bilinen kuralların dışına çıkan, bunlara ters düşen bilgileri dışlama şeklinde tezahür etmektedir. Bunda mevcut ve geliştirilen ilaç ve yöntemlere, ayrıca günümüzde basite indirgenmiş bilgi ve kuralların sarsılmasına ilişkin kaygılar söz konusu olabilir.
İşin ironik yanı, ülkemizin konuyla ilgili uzmanlarının da, halkımızdan türetilen, dolayısıyla onun sağlık kusurunu yakından ilgilendiren ve yıllardır genişletilen bu bilgilere karşı duyarsız ve dışlayıcı bir tutum sergilemiş olmasıdır. Sağlık Bakanlığı’nın yaklaşımı da, taramaya görünürde manevi destek vermenin dışında, farklı olmamış, herhangi bir danışma ihtiyacı görülmemiştir. Buna rağmen, dünyada özellikle Doğu Asya’daki bazı araştırıcılar, ortaya koyduğumuz hipotezi destekleyen bulgular üretmeğe devam etmektedir. Ekonomilere küresel ölçüde meydan okuyan kronik hastalıklara yaklaşım alanında tıpta önümüzdeki 10 yılda devrim olacağı kanısındayım. Gönül isterdi ki, orta çağdaki gibi dogmalar veya çıkarlarla davranma yerine, bilimin önderliğine prim veren yaklaşımlar egemen olsun.

MİLLİYET