Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği
BİRİNCİBÖLÜM
Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar ve Genel İlkeler
Amaç
MADDE 1 –(1) Bu Yönetmeliğin amacı, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılıSosyal Sigortalar ve Genel Sağlık SigortasıKanununun genel sağlık sigortasıuygulamalarına ilişkin usul ve esaslarınıdüzenlemektir.
Kapsam
MADDE 2 –(1) Bu Yönetmelik; genel sağlık sigortasından yararlandırılacak kişileri, işverenleri, sağlık hizmeti sunucularını, gerçek kişileri, her türlükamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini kapsar.
Dayanak
MADDE 3 –(1) Bu Yönetmelik, 5510 sayılıKanunun 107 nci maddesi hükmüne dayanılarak hazırlanmıştır.
Tanımlar
MADDE 4 –(1) Bu Yönetmelikte geçen;
a) Aile hekimi: Sağlık Bakanlığıtarafından aile hekimi olarak yetkilendirilen ve/veya Kurum ile sözleşme yapmışhekimleri,
b) Asgari ücret: 22/5/2003 tarihli ve 4857 sayılıİşKanununun 39 uncu maddesi gereği Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca Asgari Ücret Tespit Komisyonu aracılığıile işçiler için belirlenen bir aylık brüt ücreti,
c) Ayakta tedavi: Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucularında yatırılmaksızın ayakta sağlanan sağlık hizmetlerini,
ç) Aylık: Malullük, yaşlılık ve ölüm sigortalarıile vazife malullüğühâlinde yapılan sürekli ödemeyi,
d) Bakanlık: Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını,
e) Bakmakla yükümlüolduğu kişi: 5510 sayılıKanunun 5 inci maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi ile 60 ıncımaddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (2) ve (7) numaralıalt bentleri ile yedinci ve sekizinci fıkralarıdışında kalan genel sağlık sigortalısının, sigortalısayılmayan veya isteğe bağlısigortalıolmayan, kendi sigortalılığınedeniyle gelir veya aylık bağlanmamışolan;
1) Eşini,
2) 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim veya 5/6/1986 tarihli ve 3308 sayılıMeslekîEğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde meslekîeğitim görmesi hâlinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi hâlinde 25 yaşınıdoldurmamışve evli olmayan çocuklarıile yaşına bakılmaksızın bu Kanuna göre malul olduğu tespit edilen evli olmayan çocuklarını,
3) Geçimi genel sağlık sigortalısıtarafından sağlanan, Genel Sağlık SigortasıKapsamında Gelir Tespiti, Tescil ve İzleme Sürecine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik uyarınca yapılan gelir testi sonucunda 5510 sayılıKanunun 60 ıncımaddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin 1 numaralıalt bendi ve aynıfıkranın (g) bendi kapsamında olup da aile içinde fert başına düşen gelir miktarıasgari ücrete kadar olduğu tespit edilen ve diğer çocuklarından sağlık yardımıalmayan ana ve babasını,
f) Fatura: Sağlık hizmeti sunucusu tarafından sunulan sağlık hizmeti sonucunda, 4/1/1961 tarihli ve 213 sayılıVergi Usul Kanunu hükümleri uyarınca düzenlenen fatura, serbest meslek makbuzu, bilet, perakende satışfişi ile kamu idarelerinin ilgili mevzuatına göre düzenledikleri belgeleri,
g) Fatura dönemi: Her ayın birinci ve son gününükapsayan dönemi,
ğ) Fatura teslim süresi: Fatura dönemini takip eden ayın birinci gününden onbeşinci gününe (onbeşinci gün dâhil) onbeşinci gün resmîtatil ise takip eden ilk işgününe kadarki süreyi,
h) Fatura teslim tarihi: Fatura teslim süresi içinde teslim edilen faturalar için teslim edildiği ayın onbeşinci gününü, fatura teslim süresi içinde teslim edilmeyen faturalar için teslim edildiği ayıtakip eden ayın onbeşinci gününü,
ı) Gelir: İşkazasıveya meslek hastalığıhâlinde sigortalıya veya sigortalının ölümühâlinde hak sahiplerine yapılan sürekli ödemeyi,
i) Genel Müdürlük: Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık SigortasıGenel Müdürlüğünü,
j) Genel sağlık sigortalısı: 5510 sayılıKanunun 60 ıncımaddesinde sayılan kişileri,
k) Genel sağlık sigortası: Kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmalarıhâlinde ise oluşan harcamaların finansmanınısağlayan sigortayı,
l) Genel sağlık sigortasıprimi: Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek için prim ödeme yükümlüsütarafından ödenecek olan ve prime esas kazançüzerinden Kanunda belirtilen oranlarda belirlenen tutarı,
m) Hizmet akdi: 11/1/2011 tarihli ve 6098 sayılıTürk Borçlar Kanununda tanımlanan hizmet akdini ve işmevzuatında tanımlanan işsözleşmesini veya hizmet akdini,
n) İsteğe bağlısigorta: Kişilerin isteğe bağlıolarak prim ödemek suretiyle uzun vadeli sigorta kollarına ve genel sağlık sigortasına tabi olmalarınısağlayan sigorta kolunu,
o) İşveren: Kanunun 4 üncümaddesinin birinci fıkrasının (a) ve (c) bentlerine göre sigortalısayılan kişileri çalıştıran gerçek veya tüzel kişiler ile tüzel kişiliği olmayan kurum ve kuruluşları,
ö) İyileştirme araçve gereçleri: Protez ve ortez tanımına girmeyen, tek başına iyileştirme özelliği olan iyileştirici nitelikteki tıbbîcihazları,
p) Kamu idareleri: 10/12/2003 tarihli ve 5018 sayılıKamu MalîYönetimi ve Kontrol Kanununun 3 üncümaddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde belirtilen kamu idareleri ve kamu iktisadi teşebbüsleri ile bunların bağlıidare, ortaklık, müessese ve işletmeleri ve yukarıda belirtilenlerin ödenmişsermayesinin % 50’sinden fazlasına sahip olduklarıortaklık ve işletmelerden Türk Ticaret Kanununa tabi olmayanlarla özel kanunlarına göre personel çalıştıran diğer kamu kurumlarını,
r) Kanun: 5510 sayılıSosyal Sigortalar ve Genel Sağlık SigortasıKanununu,
s) Katılım payı: Sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısıveya bakmakla yükümlüolduğu kişiler tarafından ödenecek tutarı,
ş) Kısa vadeli sigorta kolları: İşkazasıve meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortasıkollarını,
t) Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti: Kişilerin, hastalıktan korunmasıveya sağlıklıolma hâlinin sürdürülmesi amacıyla kişiye yönelik olarak finansmanısağlanacak sağlık hizmetlerini,
u) Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumunu,
ü) Kurum Sağlık Kurulu: Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenecek raporlardaki teşhis ve bu teşhise dayanak teşkil eden belgeleri incelemek suretiyle, çalışma gücükaybıve meslekte kazanma gücükaybıoranlarını, erken yaşlanma hâlini, vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücükaybınıve malullük derecelerini belirlemeye yetkili hekimlerden ve/veya dişhekimlerinden oluşan kurullarını,
v) Misyon şefliği: Genel sağlık sigortalısının geçici veya sürekli görevle bulunduğu, tetkikin/ tedavinin yapıldığıülkedeki büyükelçilik, daimi temsilcilik, başkonsolosluk ve konsolosluk şubesi olarak, aynıülkede veya şehirde birden fazla temsilcilik bulunmasıhâlinde ise büyükelçilik tarafından bu işle yetkili kılınan temsilciği ile çalışma ataşelikleri ve müşavirlikleri,
y) Mutat taşıt: İki mahal arasında gidip gelmeye en uygun, kullanılmasımutat ve ekonomik olan taşıtları,
z) Ortez: Doğuştan veya sonradan herhangi bir nedenle bir organda oluşan fonksiyon kaybınıveya yetersizliğini önlemek ya da vücut parçalarından birini desteklemek veya korumak amacıyla kullanılan tıbbîcihazları,
aa) Otelcilik hizmeti: Yatarak tedavilerde hasta ve refakatçisine Kurumca belirlenen standartların üzerinde sunulan yatak, yemek, temizlik vb. hizmetleri,
bb) Ödeme dönemi: Sağlık hizmeti sunucularıfaturalarının teslim tarihinden itibaren inceleme ve ödemenin gerçekleştirildiği doksan günlük süreyi,
cc) Ödeme Komisyonu: Beşeri tıbbi ürünlerin/beşeri ilaçların ödeme usul ve esaslarının belirlenmesi hususunda, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığının koordinatörlüğünde Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Kalkınma Bakanlığıve Hazine Müsteşarlığıtemsilcilerinin katılımıyla oluşturulan komisyonu,
çç) Protez: Doğuştan ya da sonradan herhangi bir nedenle vücut organlarından bir veya bir kaçının tam veya kısmi kaybında, o organ veya organların fonksiyonlarınıyerine getirmek ve/veya görsel olarak vücut bütünlüğünüsağlamaya yönelik tıbbîcihazları,
dd) Sağlık hizmeti: Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilere Kanunun 63 üncümaddesi gereği finansmanısağlanacak tıbbîürün ve hizmetleri,
ee) Sağlık hizmeti sunucusu: Sağlık hizmetini sunan ve/veya üreten; gerçek kişiler ile kamu ve özel hukuk tüzel kişilerini ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini,
ff) Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu: Kurumca finansmanısağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri için Kurumca ödenecek bedelleri belirleyen komisyonu,
gg) Sağlık raporu: Uzman hekim raporunu/sağlık kurulu raporunu,
ğğ) Uzman hekim raporu: İlgili tek uzman hekim tarafından düzenlenen başhekimlik mührüve ıslak imza onayıbulunan sağlık raporunu veya elektronik ortamda düzenlenen e-raporunu,
hh) Sağlık kurulu raporu: İlgili daldan üçuzman hekimin katılımıyla, aynıdaldan üçuzman hekim bulunmamasıhâlinde ise ilgili dal uzmanıile birlikte öncelikle bu uzmanlık dalına en yakın uzmanlık dalından olmak üzere başhekimin seçeceği diğer dallardan uzman hekimlerin katılımıile en az üçuzman hekimden oluşan sağlık kurullarınca düzenlenen, başhekimlik mührüve ıslak imza onayıbulunan sağlık raporunu veya elektronik ortamda düzenlenen e-raporunu,
ıı) Sığınmacıve vatansız: İçişleri Bakanlığıtarafından sığınmacıveya vatansız olarak kabul edilen kişileri,
ii) Sigortalı: Kısa ve/veya uzun vadeli sigorta kollarıbakımından adına prim ödenmesi gereken veya kendi adına prim ödemesi gereken kişiyi,
jj) Sosyal sigortalar: Kanunda tanımlanan kısa ve uzun vadeli sigorta kollarını,
kk) Tebliğ: Kanunun genel sağlık sigortasına ilişkin hükümlerinin uygulanmasınıiçeren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğini,
ll) Tıbben başkasının bakımına muhtaçkişiler: Engellilik Ölçütü, Sınıflandırılmasıve Engellilere Verilecek Sağlık Kurulu RaporlarıHakkında Yönetmelik kapsamında, yetkilendirilmişengelli sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca, ağır engelli olduğu engelli sağlık kurulu raporu ile belgelendirilen kişileri,
mm) Tıbbîcihaz: 7/6/2011 tarihli ve 27957 sayılıResmîGazete’de yayımlanan TıbbîCihaz Yönetmeliğinde tanımlanan her türlüaraç, gereç, alet, cihaz, kişi kullanımına mahsus cihaz, aksesuar veya diğer malzemeleri,
nn) Tıbbîsarf malzemesi: Protez ve ortez tanımına girmeyen, iyileştirmeyi tek başına sağlamayan, teşhis, tedavi ve bakım amaçlıişlemlerin yapılmasıesnasında tek sefer ya da sınırlısayıda kullanılmaya mahsus tıbbîmalzemeleri,
oo) Uluslararasısosyal güvenlik sözleşmeleri: Ülkemizin taraf olduğu sosyal güvenlik sözleşmelerini,
öö) Uzun vadeli sigorta kolları: Malullük, yaşlılık ve ölüm sigortasıkollarını,
pp) Ücret: Kanunun 4 üncümaddesinin birinci fıkrasının (a) ve (c) bendi kapsamında sigortalısayılanlara saatlik, günlük, haftalık, aylık veya yıllık olarak para ile ödenen ve süreklilik niteliği taşıyan brüt tutarı,
rr) Ünite: Sosyal güvenlik il müdürlükleri ile sosyal güvenlik merkez müdürlüklerini ve sağlık sosyal güvenlik merkez müdürlüklerini,
ss) Vazife malullüğü: Kanunun 47 nci maddesinde tarif edilen vazife ve/veya harp malullüğühâllerini,
şş) Yatarak tedavi: Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusunda yatırılarak sağlanan sağlık hizmetlerini,
tt) Yerleşim yeri: Belediye/büyükşehir belediye mücavir alanını,
ifade eder.
Genel ilkeler
MADDE 5 –(1) Kanunun 60 ıncımaddesinde sayılan kişilerin genel sağlık sigortalısıolmasızorunludur. Genel sağlık sigortasıhak ve yükümlülüklerini ortadan kaldırmak, azaltmak veya başkasına devretmek için sözleşmelere konulan hükümler geçersizdir.
(2) Genel sağlık sigortasıkapsamında finansmanısağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından, genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişiler yararlandırılır.
(3) Genel sağlık sigortasıkapsamında finansmanısağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlanmak, genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişiler için bir hak, bu Yönetmelikte belirtilen usul ve esaslara göre bu hizmet ve hakların finansmanının sağlanmasıKurum için bir yükümlülüktür. Genel sağlık sigortasıkapsamında finansmanısağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarında, kişilerden alınan primlerin tutarına göre herhangi bir farklılaştırma yapılamaz.
İKİNCİBÖLÜM
Sağlık Kartı
Sağlık kartıdüzenlenmesi
MADDE 6 –(1) Kurum, genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin muayene ve tedavileri için sağlık hizmeti sunucularına başvurularında gösterilmek üzere sağlık kartıdüzenleyebilir.
(2) Kurum, sağlık kartının şeklini, bu kartın kullanımına ilişkin usul ve esaslarıbelirler.
ÜÇÜNCÜBÖLÜM
FinansmanıSağlanan Sağlık Hizmetlerinin Belirlenmesi ve Sağlanma Yöntemleri,
Yol Gideri, Gündelik ve Refakatçi Giderleri
Finansmanısağlanan sağlık hizmetlerinin amacıve kapsamı
MADDE 7 –(1) Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin sağlıklıkalmaları; hastalanmalarıhâlinde sağlıklarınıkazanmaları; işkazasıile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanması, işgöremezlik hâllerinin ortadan kaldırılmasıveya azaltılması, işkazasıve meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital (doğuştan) nedenlere bağlıolarak ortaya çıkan durumlarda vücut bütünlüğünün sağlanmasıamacıyla Kanunun 63 üncümaddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (d), (e) ve (f) bentlerinde sayılan sağlık hizmetlerinin finansmanıKurumca sağlanır.
Finansmanısağlanan sağlık hizmetlerinin belirlenmesi
MADDE 8 –(1) Kanunun 63 üncümaddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (d) ve (e) bentleri gereği finansmanısağlanacak sağlık hizmetleri, Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olarak kabul edilen sağlık hizmetleri esas alınarak Kurumca belirlenir.
(2) İnsan sağlığına zararlımadde bağımlılığınıönlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, Sağlık Bakanlığının görüşüalınarak Kurumca belirlenir.
Finansmanısağlanan diğer sağlık hizmetlerinin belirlenmesi
MADDE 9 –(1) Bu Yönetmeliğin 8 inci maddesi doğrultusunda sağlanacak sağlık hizmetleri ile ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaçve tıbbi malzemelerin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrasıbakımı, onarılmasıve yenilenmesi hizmetlerinin, türleri, miktarlarıve kullanım süreleri, ödeme usul ve esasları, Sağlık Bakanlığının görüşüalınarak Kurumca belirlenir.
Finansmanısağlanan ilaçların temin esasları
MADDE 10 –(1) Yatarak tedavilerde sağlık hizmeti sunucularında kullanılacak ilaçların tedavinin yapıldığısağlık hizmeti sunucularıtarafından temin edilir. Ancak Kurum, yatarak tedavilerde tedavinin yapıldığısağlık hizmeti sunucusunca temin zorunluluğu olmayan istisnai durumlara ilişkin usul ve esaslar ile temini zorunlu ilaçların sağlık hizmeti sunucularınca temin edilmeyerek hastaya aldırılmasıhalinde yürütülecek işlemlere ilişkin usul ve esaslarıbelirler.
(2) Kurumca finansmanısağlanan ve ayaktan tedavilerde gerekli görülen ilaçlar, Kurumla sözleşmeli eczanelerden temin edilir. Ancak, acil hâller nedeniyle genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin sözleşmesiz eczanelerden reçete karşılığıtemin ettiği ilaçların bedelleri, acil hâlin Kurumca kabul olunmasıkaydıyla Tebliğesaslarına göre kişilere ödenir.
(3) Kurum, genel sağlık sigortalısıile bakmakla yükümlüolduğu kişilerin tedavisi için gerekli görülen ancak, ülkemizde ruhsatlıolmayan veya ruhsatlıolduğu hâlde çeşitli nedenlerle üretilmeyen veya ithalatıyapılmayan ilaçların yurt dışından teminine ilişkin usul ve esasları, Sağlık Bakanlığının görüşünüalarak belirler.
Finansmanısağlanan tıbbîmalzemelerin temin esasları
MADDE 11 –(1) Kurum tıbbi malzemeleri sağlık hizmeti sunucularıile sözleşme yapmak suretiyle sağlar. Ancak acil hallerde sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan tıbbi malzeme bedelleri Kurumca belirlenen usul ve esaslara göre karşılanır.
(2) Yatarak tedavilerde sağlık hizmeti sunucularında kullanılacak tıbbi malzemeler sağlık hizmeti sunucularıtarafından temin edilir. Kurum, temini zorunlu tıbbi malzemelerin sağlık hizmeti sunucularınca temin edilmeyerek hastaya aldırılmasıhalinde tıbbi malzemelerin ödenmesine ilişkin usul ve esaslarıbelirler.
(3) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi malzemelerin, Kurumca belirlenen istisnalar hariçolmak üzere Türkiye İlaçve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) kayıt/bildirim işlemi tamamlanmışolmalıdır. TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmamıştıbbi malzeme bedelleri Kurumca karşılanmaz. Ancak 7/6/2011 tarihli ve 27957 sayılıResmîGazete’de yayımlanan Tıbbi Cihaz Yönetmeliği kapsamında yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesinde; TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmışolma şartıaranmaz.
(4) Kurum, finansmanısağlanan tıbbîmalzemeleri Kurumca belirlenen usullerle temin etmeye yetkilidir.
(5) 12/4/1991 tarihli ve 3713 sayılıTerörle Mücadele Kanuna göre aylık bağlanmışmalullerin, 8/6/1949 tarihli ve 5434 sayılıKanunun 56 ncımaddesi veya 3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılıKanunun 2 nci maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (f) bentlerinde sayılanlardan 3713 sayılıKanun kapsamına giren olaylar sebebiyle malul kalıp da aylık bağlananların ve 3713 sayılıKanun kapsamına girmese dahi başkasının yardımıve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malullerinin; sağlık kurulu raporuyla kullanmalarıgerekli görülen her türlüortez/protez ve diğer iyileştirici araçve gereçler, herhangi bir kısıtlama getirilmeksizin Kurumca karşılanır. Kanunun 72 nci maddesinde belirtilen usullere göre bedelleri karşılanacak olan bu kapsamdaki ürünler veya aynıamaca yönelik yeni ürün talepleri Kurum tarafından belirlenen usul ve esaslara göre karşılanır. Bu fıkra hükümleri, genel sağlık sigortalısıile bakmakla yükümlüolduğu kişilerden, 3713 sayılıKanunun 21 inci maddesinde sayılan olaylara maruz kalmalarınedeniyle yaralananların, tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar geçen süre içerisinde de uygulanır.
Diğer sağlık hizmetlerinin temin esasları
MADDE 12 –(1) Kurum sağlık hizmetlerini, Kanunun 3 üncümaddesinin 25 inci bendinde ve Kanunun 63 üncümaddesinin (f) bendinde tanımlanan yurt içi ve yurt dışısağlık hizmeti sunucularıile Kanunun 73 maddesine göre sözleşme yapılıncaya kadar Kurum tarafından belirlenmişolan usul ve esaslar geçerlidir. Ancak acil hallerde sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca belirlenen usul ve esaslara göre karşılanır.
(2) Kurum, kamu idarelerince verilecek sağlık hizmetlerini götürübedel üzerinden hizmet alım sözleşmesiyle de sağlar. Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları, sözleşmede belirtilen götürübedel karşılığında genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilere sözleşme kapsamında verilmesi gereken her türlüsağlık hizmetini sunar. Söz konusu sağlık hizmeti sunucularısözleşmede belirtilen götürübedel dışında Kurumdan veya genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerden ilave ücret alınabilecek hizmetler ve katılım paylarıdışında ayrıca bir bedel talep edemez. Götürübedele ilişkin usul ve esaslar Kurum ve ilgili kamu idareleri ile müştereken belirlenir.
Yardımcıüreme yöntemi tedavileri
MADDE 13 –(1) İnvitro fertilizasyon (IVF) işlemi, Kanunun 63 üncümaddesinde tanımlanan “yardımcıüreme yöntemi”olarak kabul edilir. Ovulasyon indüksiyonu (OI) ile intrauterin inseminasyonu (IUI) işlemi bu kapsamda değerlendirilmez.
(2) Kurumca;
a) Evli olmakla birlikte çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısıkadın ise kendisinin, erkek ise karısının;
1) Yapılan tıbbîtedavileri sonrasında normal tıbbîyöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak IVF işlemi ile çocuk sahibi olabileceğine dair Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularınca sağlık kurulu raporu düzenlenmişolması,
2) 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması,
3) Kurumca belirlenen istisnalar hariçolmak üzere son üçyıl içinde OI ve/veya IUI işleminden sonuçalınamamışolduğunun Kurumla sözleşmeli sağlık hizmet sunucusunun sağlık kurullarıtarafından belgelenmesi,
4) Uygulamanın yapıldığımerkezin Kurum ile sözleşmeli olması,
5) En az beşyıldır genel sağlık sigortalısıveya bakmakla yükümlüolunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortasıprim gün sayısının olmasıveya halen genel sağlık sigortalısıolan kadının bu bentteki koşullarıtaşımamasıhalinde eşinin gerekli koşullarısağlaması,
şartlarının birlikte gerçekleşmesi hâlinde en fazla Kanunun 63 üncümaddesinde belirtilen deneme sayısıile sınırlıolmak üzere IVF işleminin,
b) Bir hastalığın tedavisinin başka tıbbîbir yöntemle mümkün olmamasıve Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularısağlık kurullarıtarafından tıbben zorunlu görülmesi hâlinde IVF işleminin,
finansmanısağlanır.
(3) Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten önce yapılan ve bedelleri sosyal güvenlik kurumlarınca ödenen IVF işlemleri, işlem adedinin hesaplanmasında dikkate alınır.
(4) IVF işlemine, 38 yaşınıdoldurmadan önce başlanan kadının deneme öncesi 38 yaşınıdoldurmuşolmasıdurumunda, IVF işlemine ait bedeller Kurumca karşılanır.
(5) IVF işleminde kullanılan ilaçlardan katılım payıtahsil edilir.
Finansmanısağlanmayan sağlık hizmetleri
MADDE 14 –(1) Kurumca;
a) Vücut bütünlüğünüsağlamak amacına yönelik protezler ile fonksiyon kaybınıgidermeye yönelik yapılan ve işkazasıile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlıolarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlıyapılan her türlüsağlık hizmeti ile estetik amaçlıortodontik diştedavilerinin,
b) Sağlık Bakanlığınca insan sağlığıbakımından kullanılmasına veya uygulanmasına izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetlerinin,
c) Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetlerinin,
ç) Kanunun 60 ıncımaddesinin birinci fıkrasının (d) ve (g) bentleri kapsamına giren yabancıülke vatandaşlarının genel sağlık sigortalısıveya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlüolduğu kişi sayıldığıtarihten önce var olan kronik hastalığa ilişkin sağlık hizmetlerinin,
d) Kanunun 63 üncümaddesine göre yöntem, tür, miktar ve kullanım sürelerinin belirlenmesi sonucunda Kurumca finansmanısağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamıdışında bırakılan sağlık hizmetlerinin,
finansmanısağlanmaz.
Komisyonlar
MADDE 15 –(1) Kurum, finansmanısağlanan sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbîaraçve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbîcihaz, tıbbîsarf, iyileştirici nitelikteki tıbbîsarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrasıbakımı, onarılmasıve yenilenmesi hizmetlerinin türlerinin, miktarlarının ve kullanım sürelerinin, ödeme usul ve esaslarının belirlenmesine yönelik olarak komisyonlar kurabilir, üniversiteler, ulusal ve uluslararasıtüzel kişilerle işbirliği yapabilir.
(2) Komisyonların görev ve yetkileri ile çalışma usul ve esaslarıMaliye Bakanlığıile Sağlık Bakanlığının görüşüalınarak Kurumca belirlenir.
Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri
MADDE 16 –(1) Kurumca finansmanısağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri için ödenecek tutarlar Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenir.
(2) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin yatarak tedavileri sırasında hekimin veya dişhekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine yanında kalan refakatçinin yatak ve yemek giderleri, bir kişi ile sınırlıolmak üzere Kurumca karşılanır. 18 yaşınıdoldurmamışçocuklar için refakatçi kalınmasının tıbben lüzum görülmesi şartıaranmaz.
(3) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin, müracaat ettikleri sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda yapılan hekim veya dişhekiminin muayenesi veya tedavisi sonrasında, tıbbîveya zorunlu nedenlerle yerleşim yeri dışına yapılan sevklere ilişkin yol ve gündelik gideri;
a) Sevkin Kurumca istenilen bilgi ve onayların yer aldığıbelge ile veya elektronik ortamda yapılmışolması,
b) Sevkin Kurumca belirlenecek istisnalar hariçolmak üzere ikinci veya üçüncübasamak sağlık hizmeti sunucularıtarafından yapılmışolması,
c) Sevk tarihi itibariyle beşişgünüiçinde sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat edilmişolunması,
halinde Kurumca karşılanır.
(4) Üçüncüfıkrada belirtilen esaslara uygun olarak yerleşim yeri dışına yapılan sevklere ilişkin yol gideri; sağlık hizmetinin sağlanabildiği en yakın sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri esas alınarak ödenir. Kişinin daha uzak bir yerleşim yerindeki sağlık hizmeti sunucusuna gitmesi hâlinde oluşacak yol gideri farkıKurumca karşılanmaz. Ancak Kurumca belirlenecek bazıözel durum ve hastalıklar için sevk edilen yerleşim yerine göre ödeme yapılır.
(5) Genel sağlık sigortalısıveya bakmakla yükümlüolduğu kişilere refakat eden kimselere bir kişiyle sınırlıolmak üzere yol ve gündelik gideri, sevki düzenleyen sağlık hizmeti sunucusu hekimi veya dişhekimi tarafından refakatin tıbben lüzumlu veya gerekli görülmesi ve sevk ile müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusuna refakatçi eşliğinde gelindiğinin ve/veya kalındığının belirtilmişolmasıhalinde ödenir. Ancak 18 yaşınıdoldurmamışçocukların sevklerinde refakatçi eşliğinde gönderilmesinin tıbben lüzumlu veya gerekli görülme şartıaranmaz.
(6) Genel sağlık sigortalısıveya bakmakla yükümlüolduğu kişilerin üçüncüfıkrada belirtilen esaslara uygun olarak yerleşim yeri dışına yapılan sevklerinde;
a) Ayakta tedavilerde, hasta ve refakatçisine gidişve dönüştarihleri için yol gideri, sevk edildikleri sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihler arasında istirahatli olunan süreler hariçolmak üzere gündelikleri,
b) Yatarak tedavilerde, kendisinin ve refakatçisinin gidişve dönüştarihleri için gündelikleri ile yol gideri,
Kurumca karşılanır.
c) Yatarak tedavilerde, hasta ve bir kişi ile sınırlıolmak üzere hastaya refakati tıbben uygun görülen refakatçinin yatak ve yemek gideri sağlık hizmeti sunucusu tarafından faturalandırıldığından ayrıca şahsa ödeme yapılmaz.
(7) Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz gibi belli bir program çerçevesinde tedavi gören genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin bu tedavileri için düzenlenen ilk sevk belgesine istinaden tedavilerinin devamıniteliğindeki diğer müracaatlarınedeniyle yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenmesinde her gidişleri için sevk belgesi aranmaz. Ödeme işlemleri, ilk sevk belgesine istinaden diğer müracaatlara ilişkin tedavi gördüğütarihleri belirtir müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca düzenlenecek belge doğrultusunda yürütülür. Belli bir program çerçevesinde yer alacak diğer hastalıklar Kurum tarafından belirlenir.
(8) Genel sağlık sigortalısıveya bakmakla yükümlüolduğu kişilerin yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna yapılan sevklerinde;
a) Sevk belgesinde sevk vasıtasıbelirtilmemişise mutat taşıt ücreti ödenir.
b) Kişilerin özel araçlarıile sağlık hizmeti sunucusuna gidişve dönüşleri için mutat taşıt ücreti ödenir.
c) Yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna mutat taşıt dışındaki taşıtla nakline ilişkin bedellerin ödenebilmesi için bu durumun gerekliliğinin sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi ve raporda taşıt tipinin belirtilmesi gerekir.
ç) Mutat taşıt dışıaraçlar (tarifeli uçak, taksi, ambulans vb.) ile nakile ilişkin yol gideri ödemelerinde bilet veya fatura ibrazışarttır. Bilet veya fatura ibraz edilememesi halinde yol gideri mutat taşıt bedeli üzerinden ödenir.
d) Kurum veya Kurumun taşra birimleri, yerleşim yeri dışından Kurumca belirlenen hastalıkların tedavileri için gidip gelen ve yol gideri karşılanan kişilerin ulaşım hizmetlerini gerekli gördüğühallerde Kurum yararıdoğrultusunda hizmet satın alma ve kiralama gibi usullerle temin etmeye yetkilidir.
(9) Yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilen, ancak yapılan tedavilere rağmen vefat eden genel sağlık sigortalılarının cenaze nakline ilişkin giderler;
a) Sevkin düzenlendiği sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri mesafesini aşmamak üzere nakledilen yerleşim yeri esas alınarak ödenir.
b) Sevk edilmeksizin müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunda vefat eden kişilerin cenaze nakline ilişkin giderler Kurumca karşılanmaz.
c) Cenaze nakline ilişkin giderleri, 23/7/1965 tarihli ve 657 sayılıDevlet MemurlarıKanununun 210 uncu maddesi gereği ilgili kamu idaresince karşılanmasıgereken kişilere, cenaze nakli için Kurumca ödeme yapılmaz.
(10) Kurum tarafından sürekli işgöremezlik veya malullük durumlarının tespiti ve/veya kontrolüile Kanunun 94 üncümaddesi gereğince gerekli görülen kontrol muayeneleri için kişilerin yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucularına yapılan sevklere ilişkin yol, gündelik ve refakatçi giderleri Kurumca karşılanır. Ayrıca bu sevkler için üçüncüfıkrada yer alan müracaat süreleri uygulanmaz.
(11) Uzun ve kısa vadeli sigorta kollarıbakımından sürekli işgöremezlik, malullük, çalışma gücükaybıhâllerinin tespiti veya bu amaçla yapılan kontroller nedeniyle oluşan sağlık hizmeti giderleri ile sağlık hizmeti sunucusuna yapılan sevkler nedeniyle ödenecek yol, gündelik ve refakatçi giderleri, kısa ve uzun vadeli sigorta kollarıprim gelirlerinden karşılanır.
(12) Kanunun 66 ncımaddesinin birinci fıkrasının (c) bendi ile ikinci fıkrasıkapsamında yurtdışına tetkik veya tedavi amacıyla yapılacak sevklerde yol, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenmesinde bu madde hükümleri uygulanır. Bu kişilerin tedavisi sırasında ölümühalinde, cenazesinin nakil gideri ile varsa refakatçisinin yurda dönüşyol giderleri de Kurumca karşılanır.
(13) Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılan sevklere ilişkin yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri, sevkin acil hal nedeniyle yapılmışolmasıve Kurumca kabul edilmesi halinde ödenir.
(14) Sevk yapılmaksızın yerleşim yeri dışındaki bir sağlık hizmeti sunucusundan sağlık hizmeti alınmasıhâlinde yol gideri ve gündelik ödenmez.
(15) Sevk edilen yerde, sağlık hizmeti sunucusunda yatarak tedavi edilmesi gerekli görülmesine rağmen, yatak bulunmamasınedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna yatırılmaksızın geçen günler için bu durumun sağlık hizmeti sunucunca belgelenmesi şartıyla beşgünügeçmemek üzere gündelik ödenir.
(16) Organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin usul ve esaslar Kurumca belirlenir.
DÖRDÜNCÜBÖLÜM
Katılım Payı, Sevk Zinciri, Acil Hâller, İstisnai Sağlık Hizmetleri ve İlave Ücret
Ayakta tedavide hekim ve dişhekimi muayenesi katılım payı
MADDE 17 –(1) Katılım payı, ayakta tedavide her bir hekim ve dişhekimi muayenesi için 2 Türk Lirasıolarak uygulanır. Kurum, ayakta tedavide hekim ve dişhekimi muayenesi katılım payıtutarını, her yıl bir önceki yıla ilişkin olarak 213 sayılıVergi Usul Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranında artırmaya ve yeniden değerleme oranıkadar artırılmasıhâlinde çıkan kuruşkesirlerini tama iblağetmeye yetkilidir.
(2) Ayakta tedavide hekim ve dişhekimi muayenesi katılım payını; birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayenelerde almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye veya tekrar birinci fıkrada belirlenen tutara getirmeye, ikinci ve üçüncübasamak sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde ise müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunun yer aldığıbasamak, sağlık hizmeti sunucusunun resmi ve özel sağlık hizmeti sunucusu niteliğinde olup olmaması, önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığıgibi hususlarıgöz önünde bulundurarak on katına kadar artırmaya ve sağlık hizmeti sunucularıiçin farklıbelirlemeye Kurum yetkilidir.
Vücut dışıkullanılan (eksternal) protez ve ortez katılım payı
MADDE 18 –(1) Vücut dışıprotez ve ortezler için Kurumca ödenen bedeller üzerinden, Kurumdan gelir veya aylık alan genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişiler için %10, kapsamdaki diğer genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişiler için %20 oranında katılım payıalınır. Katılım payını% 1’e kadar indirmeye, Kurumun teklifi üzerine Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanıyetkilidir.
(2) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin vücut dışıortez ve protezler için ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığıtarihteki asgari ücretin yüzde yetmişbeşini geçemez. Yüzde yetmişbeşlik üst sınırın hesaplanmasında her bir ortez ve protez, bağımsız olarak değerlendirilir.
Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı
MADDE 19 –(1) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı, Kurumdan gelir veya aylık alan genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişiler için % 10, kapsamdaki diğer genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişiler için % 20 olarak uygulanır. İlaçkatılım payını% 1’e kadar indirmeye, Kurumun teklifi üzerine Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanıyetkilidir.
(2) Kurum, aile hekimlerince yazılan reçeteler dâhil olmak üzere reçetede yer alan üçkaleme yada üçkutuya kadar ilaç/ilaçlar için 3 Türk Lirası, ilave her bir kalem yada kutu ilaçiçin 1 Türk Lirasıolmak üzere katılım payıuygulamaya yetkilidir. Katılım payına ilişkin kutu hesabında enjektable formlar, serum ve beslenme ürünleri ile Kurum tarafından belirlenecek ilaçlar dikkate alınmaz. Kurum, bu fıkrada belirtilen 1 Türk Lirasıve 3 Türk Lirasını, 213 sayılıVergi Usul Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranında her yıl artırmaya yetkilidir.
Yatarak tedavide katılım payı
MADDE 20 –(1) Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanısağlanan sağlık hizmetleri bedelinin yüzde birine kadar katılım payıalınabilir. Yüzde birine kadar tespit edilen katılım payınıalmamaya, yarısına kadar indirmeye veya bir katına kadar artırmaya, gerektiğinde bu tutarlarıkanuni tutarlarına getirmeye veya indirmeye Kurum yetkilidir. Yatarak tedavide katılım payıtutarı, bir takvim yılında asgari ücret tutarınıgeçmemek kaydıyla her bir yatarak tedavi için asgari ücretin dörtte birini geçemez.
Yardımcıüreme yöntemi tedavilerinde katılım payı
MADDE 21 –(1) Yardımcıüreme yöntemi tedavisinde kullanılan ilaçlar için katılım payı, Kurumdan gelir ve aylık alan genel sağlık sigortalısıve bunların bakmakla yükümlüolduğu kişiler için yüzde on, kapsamdaki diğer genel sağlık sigortalısıve bunların bakmakla yükümlüolduğu kişiler için yüzde yirmi olarak uygulanır.
(2) Yardımcıüreme yöntemleri işlem ücretleri için alınacak katılım payı, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen işlem ücretleri üzerinden ilk denemede yüzde otuz, sonraki denemeler için Kanunla belirlenen oranda uygulanır.
(3) Yardımcıüreme yöntemleri işlem ücretleri için ödenecek katılım payında bu Yönetmeliğin 29 uncu maddesinde belirtilen üst limit uygulanmaz.
Katılım payıtahsili
MADDE 22 –(1) Katılım paylarının tahsilatına ilişkin usul ve esaslar Kurumca belirlenir.
(2) Kurum, katılım paylarını, gelir veya aylık alan kişilerin gelir veya aylıklarından, çalışanların ücret veya maaşlarından mahsup edilmek suretiyle veya eczaneler ile diğer kurum ve kuruluşlar aracılığıile tahsile yetkilidir. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, tahsil ettikleri katılım payıdüşüldükten sonra kalan tutar ödenir.
Katılım payıiadesi
MADDE 23 –(1) Harcamaları, taşınır ve taşınmazlarıile bunlardan doğan haklarıda dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarıasgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar ve bakmakla yükümlüolduğu kişiler, vatansızlar ve sığınmacılar, 1/7/1976 tarihli ve 2022 sayılı65 YaşınıDoldurmuşMuhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık BağlanmasıHakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler ve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin ödemişolduklarıkatılım payları, talepleri hâlinde, 29/5/1986 tarihli ve 3294 sayılıSosyal Yardımlaşma ve DayanışmayıTeşvik Kanunu hükümlerine göre Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakıflarınca kendilerine geri ödenir.
Katılım payıalınmayacak hâller, sağlık hizmetleri ve kişiler
MADDE 24 –(1) Katılım payıalınmayacak hâller, sağlık hizmetleri ve kişiler şunlardır;
a) İşkazasına uğrayan veya meslek hastalığına tutulan genel sağlık sigortalısından, bu durumlarınedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için bu Yönetmeliğin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katılım paylarıalınmaz.
b) Askerîtatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri için bu Yönetmeliğin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katılım paylarıalınmaz.
c) Kanunun 75 inci maddesinde yer alan afet ve savaşhâli nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için bu Yönetmeliğin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katılım paylarıalınmaz.
ç) Aile hekimi muayenelerinde bu Yönetmeliğin 17 nci maddesinde belirtilen katılım payıalınmaz.
d) Genel sağlık sigortalısıya da bakmakla yükümlüolduğu kişilere sağlanan kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri için bu Yönetmeliğin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katılım paylarıalınmaz.
e) Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularıtarafından sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklarda bu Yönetmeliğin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katılım paylarıalınmaz. Kurum, ayakta tedavide hekim ve dişhekimi muayenesi, yatarak tedavi, vücut dışıortez ve protezler ile ayakta tedavide sağlanan ilaçlar bakımından, katılım payıalınmayacak kronik hastalıklarıayrıayrıbelirleyebilir.
f) Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularıtarafından sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen hayati öneme haiz vücut dışıprotez ve ortezlerden katılım payıalınmaz.
g) Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularıtarafından sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin sağlık hizmetleri için bu Yönetmeliğin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katılım paylarıalınmaz.
ğ) Kurumca yürütülen soruşturma kapsamıyla sınırlıolmak üzere;
1) Sağlık hizmeti alan genel sağlık sigortalısından veya bunların bakmakla yükümlüolduğu kişilerden, sağlık hizmetinin gerçekten alınıp alınmadığının tespitine yönelik,
2) Sigortalıile hak sahiplerinin malullük, işgöremezlik raporlarında belirtilen rahatsızlıklarının mevcut olup olmadığının tespitine yönelik,
Kurumca yapılan sevkler nedeniyle yapılan kontrol muayenelerinde bu Yönetmeliğin 17 nci maddesinde belirtilen katılım payıalınmaz.
h) 24/2/1968 tarihli ve 1005 sayılıİstiklal MadalyasıVerilmişBulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref AylığıBağlanmasıHakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığıalan kişiler ile bunların eşlerinden bu Yönetmeliğin 17, 18, 19, 20 ve 21 inci maddelerinde belirtilen katılım paylarıalınmaz.
ı) 28/5/1986 tarihli ve 3292 sayılıVatani Hizmet Tertibi Aylıklarının BağlanmasıHakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden bu Yönetmeliğin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katılım paylarıalınmaz.
i) 2330 sayılıNakdi Tazminat ve Aylık BağlanmasıHakkında Kanun hükümlerine göre aylık alanlar ile bunların bakmakla yükümlüolduğu kişilerden bu Yönetmeliğin 17, 18, 19, 20 ve 21 inci maddelerinde belirtilen katılım paylarıalınmaz.
j) 24/5/1983 tarihli ve 2828 sayılıSosyal Hizmetler Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişilerden bu Yönetmeliğin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katılım paylarıalınmaz.
k) Harp malullüğüaylığıalanlar ile 3713 sayılıTerörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan ve bunların bakmakla yükümlüolduğu kişilerden bu Yönetmeliğin 17, 18, 19, 20 ve 21 inci maddelerinde belirtilen katılım paylarıalınmaz.
l) Vazife malullerinden bu Yönetmeliğin 17, 18, 19 , 20 ve 21 inci maddelerinde belirtilen katılım paylarıalınmaz.
m) Harp okullarıile fakülte ve yüksek okullarda, Türk SilahlıKuvvetleri hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken askerîöğrenci olanlar ile astsubay meslek yüksek okullarıve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tabi tutulan adaylardan bu Yönetmeliğin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katılım paylarıalınmaz.
n) Polis Akademisi ile fakülte ve yüksekokullarda, Emniyet Genel Müdürlüğühesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğühesabına okumaya devam eden öğrencilerden bu Yönetmeliğin 17, 18, 19 ve 20 nci maddelerinde belirtilen katılım paylarıalınmaz.
o) 3713 sayılıKanunun 21 inci maddesinde sayılan olaylara maruz kalmalarınedeniyle yaralananların tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar sağlanacak sağlık hizmetlerinden bu Yönetmeliğin 17, 18, 19, 20 ve 21 inci maddelerinde belirtilen katılım paylarıalınmaz.
ö) Harp malûllüğü, vazife malûllüğü, malûllük aylığıveya sürekli işgöremezlik geliri bağlanmışsigortalılar ile aylık veya gelir bağlanan ve çalışma gücünün en az % 60’ınıyitiren malûl çocukların kontrol muayenelerinde bu Yönetmeliğin 17 nci maddesinde belirtilen katılım payıalınmaz.
(2) Birinci fıkranın (c) bendinde katılım payıalınmayacağıbelirtilen 15/5/1959 tarihli ve 7269 sayılıUmumi Hayata Müessir Afetler Dolayısıyla Alınacak Tedbirlerle Yapılacak Yardımlara Dair Kanun kapsamındaki genel hayata etkili afet hâli nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için katılım payıalınmayacak süre Başbakanlık Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığının görüşüalınarak Kurumca belirlenir.
(3) Bu madde gereğince katılım payıalınmayacak sağlık hizmetleri Kurumca tespit edilir.
Hizmet basamakları, sevk zinciri ve yaptırım
MADDE 25 –(1) Kanunun 63 üncümaddesinin birinci fıkrasının sadece (f) bendindeki sağlık hizmetlerini sunanlar veya üretenler hariçolmak üzere sağlık hizmeti sunucularıSağlık Bakanlığıtarafından birinci, ikinci ve üçüncübasamak olarak sınıflandırılır. Bu sınıflandırmada aile hekimleri birinci basamak sağlık hizmeti sunucusu olarak yer alır.
(2) Kurum, Sağlık Bakanlığının görüşünüalarak, bu basamaklar ve sağlık hizmeti sunucularıarasında sevk zincirini; tanı, ön tanı, hekimlerin ve dişhekimlerinin uzmanlıklarınıdikkate almak suretiyle tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında belirlemeye yetkilidir. Kanunun 60 ıncımaddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (3) ve (9) numaralıalt bentlerinde sayılanların, Kurumla sözleşmeli üniversite ve istisnai hallerde özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat edebilme koşullarıile uygulamaya ilişkin usul ve esaslar Kurum tarafından belirlenir.
(3) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişiler, Kanunda, bu Yönetmelikte ve ilgili mevzuatta belirtilen istisnalar dışında sağlık hizmetlerini istediği il ya da ilçede sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusundan alma hakkına sahiptir.
(4) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin Kurumca belirlenen sevk zincirine uymalarızorunludur. Sevk zincirine uyulmamasıhâlinde sağlık hizmetleri bedelleri ve yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri Kurumca karşılanmaz.
(5) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişiler için sevk zinciri kurallarının il ya da ilçe bazında farklıbelirlenmesi hâlinde, kişinin sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu ildeki sevk zinciri kurallarıgeçerlidir.
Kimlik tespiti
MADDE 26 –(1) Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu, genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerden acil hâller hariçolmak üzere (acil hâllerde ise acil hâlin sona ermesinden sonra) biyometrik yöntemlerle kimlik doğrulamasınıyapar ve/veya nüfus cüzdanı, sürücübelgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Kurum tarafından verilen resimli sağlık kartıbelgelerinden birinin ibrazınıistemek ve bu belgelerin başvuran kişiye ait olup olmadığınıkontrol eder.
(2) 2828 sayılıKanunla sağlanan yardımlardan ücretsiz faydalananlardan çocuk, engelli, kadın ve yaşlıların sağlık hizmeti sunucularına birinci fıkrada belirtilen belgelerle başvurmalarıhâlinde Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu kapsamında bulunduklarınıgösterir belgeye göre gerekli işlemler yürütülerek sonrasında söz konusu belgelerin ibrazıanılan Kurumdan istenir.
(3) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasınıveya Kurumdan haksız bir menfaat temin etmesini sağlamasıyasaktır. Bu fiilleri işleyenlerden Kurumun uğradığızararın iki katıkanunîfaiziyle birlikte müştereken ve müteselsilen tahsil edilir ve ilgililer hakkında 26/9/2004 tarihli ve 5237 sayılıTürk Ceza Kanunu hükümleri uygulanır.
(4) Kimlik tespiti yükümlülüğünüyapmayan ve bu nedenle bir başka kişiye sağlık hizmeti sunulmasınedeniyle Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti sunucularından yapılan yersiz ödemeler geri alınır.
Acil hâller ve acil sağlık hizmetleri
MADDE 27 –(1) Acil hâller; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbîmüdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbîmüdahale yapılmadığıveya başka bir sağlık kuruluşuna nakli hâlinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağıkabul edilen durumlardır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir.
İstisnai sağlık hizmetleri
MADDE 28 –(1) Bir sağlık hizmetinin istisnai sağlık hizmeti olarak değerlendirilebilmesi için hayati öneme haiz olmamasıve alternatif tedavi yönteminin bulunmasıgibi hususlar göz önüne alınır.
(2) Kurumca finansmanısağlanan sağlık hizmetlerinden istisnai sağlık hizmeti olarak kabul edilecek sağlık hizmetleri Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenir.
(3) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduklarıkişilerin talepleri doğrultusunda sağlık hizmeti sunucularıtarafından, Kurumca istisnai sağlık hizmeti olarak kabul edilen sağlık hizmetinin sunulmasıdurumunda, bu hizmetler için bedeli en düşük alternatifi üzerinden ödeme yapılır.
Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının alabileceği ilave ücretler
MADDE 29 –(1) Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucularıdışındaki vakıf üniversiteleri dâhil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduklarıkişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak bu bedellerin Kanunun 73 üncümaddesinin 2 nci fıkrasında belirtilen oran kadar alınabilecek ilave ücretin tavanıBakanlar Kurulunca belirlenir. Bu tavan dâhilinde alınabilecek ilave ücret oranlarıKurumca belirlenir. Ancak 1005 sayılıİstiklal MadalyasıVerilmişBulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref AylığıBağlanmasıHakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığıalan kişiler, 2330 sayılıNakdi Tazminat ve Aylık BağlanmasıHakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, Harp malullüğüaylığıalanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar, tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar 3713 sayılıKanunun 21 inci maddesinde sayılan olaylara maruz kalmalarınedeniyle yaralananlar ile bunların bakmakla yükümlüolduklarıkişilerden ilave ücret alınamaz. Eşdeğer ilaçların azami fiyatıile genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin talep ettiği eşdeğer ilacın fiyatıarasında oluşacak fark ve optik için tavan uygulanmaz ve bu fıkra kapsamında değerlendirilmez.
(2) Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucularıise otelcilik hizmeti ile istisnai sağlık hizmetleri dışında, sağladıklarısağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerden ilave ücret talep edemez. Ancak yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleri için Kurumca belirlenmişsağlık hizmetleri bedelinin, poliklinik muayenelerinde ve diğer hizmetlerde Kanunun 73 üncümaddesinin 3 üncüfıkrasında belirtilen oranıgeçmemek üzere, üniversite yönetim kurulu kararıyla öğretim üyelerinin unvanlarıitibarıyla belirlenen miktarda ilave ücret alınabilir. Ancak, alınacak ilave ücret bir defada asgari ücretin iki katınıgeçemez. Bu fıkra kapsamında ilave ücret alınamayacak sağlık hizmetleri Kurumca belirlenir.
(3) Acil hâllerde sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularıkişilerden ilave ücret talep edemez.
(4) Sağlık hizmeti sunucuları, otelcilik hizmetleri ile istisnai sağlık hizmetleri için, genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerden Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen sağlık hizmeti fiyatlarının üçkatınıgeçmemek üzere ilave ücret alabilir.
(5) Kurum, ilave ücret alınmayacak sağlık hizmetlerini belirlemeye yetkilidir.
BEŞİNCİBÖLÜM
Yurt Dışında Tedavi ve İşverenin Yükümlülüğü
Yurt dışında geçici veya sürekli görevle gönderilme hâlinde sağlanacak sağlık hizmetleri
MADDE 30 –(1) Kanunun 60 ıncımaddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin (1) numaralıalt bendinde sayılan genel sağlık sigortalılarından, işverenleri tarafından Kurumca belirlenen usule uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlarında belirtilen usule uygun olarak;
a) Geçici görevle yurt dışına gönderilenlerin Kanunun 63 üncümaddesinde sayılan sağlık hizmetleri acil hâllerde,
b) Sürekli görevle gönderilenler ile bunların yurt dışında birlikte yaşadıklarıbakmakla yükümlüolduğu kişilerin Kanunun 63 üncümaddesinde sayılan sağlık hizmetleri acil hal olup olmadığına bakılmaksızın,
yurt dışında sağlanır.
(2) Kanunun 4 üncümaddesinin birinci fıkrasının (a) veya (c) bendi kapsamında sigortalısayılmasınedeniyle genel sağlık sigortalısısayılanların daimi olarak altıaydan fazla süreyle yurt dışında görevlendirilmeleri durumu, bu Yönetmeliğin uygulanmasında sürekli görevle yurt dışına gönderilme sayılır. Bu kişilerin görevlendirilmesine ilişkin usul, görevlendirilen ülke ile ikili sosyal güvenlik sözleşmesi olmasıhâlinde sözleşme hükümlerine göre yürütülür. Geçici veya sürekli görevle yurt dışına gönderilenlerin Kuruma bildirimi, tedavi giderleri oluşmasıhâlinde bu giderin talep edildiği sırada da yapılabilir.
(3) Kanunun 4 üncümaddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında sigortalısayılmasınedeniyle genel sağlık sigortalısısayılanların, işverenleri tarafından geçici ya da sürekli görevle yurt dışına gönderilmeleri, kamu idarelerinin özel mevzuatlarında belirtilen usule göre yapılır.
(4) Birinci fıkra kapsamında yurt dışında tedavi gören kişiler ile Bakanlar Kurulu kararıyla askerîbirlik hâlinde ya da kamu idarelerinin yetkili makamlarınca yurt dışına askerîveya güvenlik amaçlıgörevlendirilenlerin sağlık hizmeti giderleri, öncelikle işverenleri tarafından ödendikten sonra, yurt dışında görevli olduklarına dair belge ile birlikte mahalli konsolosluktan tasdikli rapor ve sair belgelere dayanılarak Kurumdan talep edilir. Kurumca karşılanacak tutar, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına tedavinin yapıldığıtarihte ödenen en yüksek tutarıgeçemez. Aşan kısmı, işverenlerince/ görevle gönderen kurumlarınca karşılanır. Kurumca ödemeler, ödeme tarihindeki Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankasıdöviz satışkuru esas alınarak Türk Lirasıüzerinden yapılır. Ancak, Bakanlar Kurulu kararıyla askerîbirlik hâlinde ya da kamu idarelerinin yetkili makamlarınca yurt dışına askerîveya güvenlik amaçlıgörevlendirilenlerin yabancıülke askeri sağlık tesislerinden sağlamışolduklarısağlık hizmetine ait işlem bedellerinin (tetkik, muayene, ilaç, yatak ücreti, müdahele, vb) ayrıntılıbelirtilemediği durumlarda, fatura bedelinin yüzde ellisi Kurumca, kalan yüzde ellisi ise kendi kurumlarınca karşılanır.
(5) Kurum, birinci fıkra kapsamındaki kişilerin sağlık hizmetlerini, bu kişilerin geçici veya sürekli görev süresince genel sağlık sigortasıiçin Kuruma ödenen prim tutarınıgeçmemek kaydıyla, ilgili ülkede sağlık sigortasıyaptırmak suretiyle sağlayabilir. Sigortalamaya ilişkin esaslar Kurumca belirlenir. Bu durumda Kurumca sağlık hizmeti giderleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri ödenmez.
(6) Geçici ya da sürekli görevle gönderilen ülke ile Türkiye arasında sağlık yardımlarınıkapsayan sosyal güvenlik sözleşmesi olmasıhâlinde, sağlık hizmetleri giderleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri bu sözleşme hükümlerine göre ödenir.
(7) Yurt dışına geçici veya sürekli görevle gönderilen kişiler ile bakmakla yükümlüolduğu kişiler için yol gideri, gündelik, refakatçi ve cenaze giderleri Kurumca karşılanmaz.
(8) Yurt dışında geçici veya sürekli görevle gönderilenlerin sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesinde misyon şeflikleri ile gerektiğinde işbirliği yapılabilir.
(9) Yurt dışına geçici veya sürekli görevle gönderilenlerin bulunduğu ülkede sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu bulunmasıhalinde tedavi giderleri, Kanunun 66 ncımaddesi ile sağlanmışolan diğer haklarısaklıkalmak kaydıyla, sözleşme hükümlerine göre ödenir.
Geçici ya da sürekli görevle gönderilme dışında yurt dışında bulunma hâlinde sağlanacak sağlık hizmetleri
MADDE 31 –(1) Genel sağlık sigortalısıveya bakmakla yükümlüolduğu kişilerin yurt dışında bulunduklarısırada sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerin ödenmesinde, bulunduklarıülke ile Türkiye arasında sağlık yardımlarınıkapsayan sosyal güvenlik sözleşmesi olmasıhâlinde sözleşme hükümleri uygulanır. Sağlık yardımlarınıkapsayan sosyal güvenlik sözleşmesinin olmamasıhâlinde, sağlık hizmetleri giderleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri Kurumca ödenmez.
(2) Türk vatandaşıolan genel sağlık sigortalılarının ve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyetinde bulunduklarısırada sağlanan sağlık hizmeti bedelleri, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına ödenen en yüksek tutarıgeçmemek üzere Kurumca karşılanır. Bu ülkede Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu bulunmasıhalinde sözleşmesiz sağlık hizmet sunucusunda yapılacak tedavi giderleri sözleşme hükümlerine göre karşılanır. Bu fıkra kapsamında olan kişilere ayrıca yol ve gündelik gideri ödenmez.
Türkiye’de tahlil, tetkik ve tedavinin mümkün olmamasınedeniyle yurt dışında sağlanacak sağlık hizmetleri
MADDE 32 –(1) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin Kurumca yetkili kılınan sağlık hizmeti sunucularıtarafından düzenlenen sağlık kurulu raporlarının Kurumca belirlenecek sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulu tarafından teyit edildikten sonra yurt içinde tedavisinin yapılamadığının Sağlık Bakanlığınca onaylanmasıhâlinde, bu hastalığın tedavisine ilişkin yurt dışında yapılacak sağlık hizmeti giderleri Kurumca ödenir.
(2) Yurt dışında tedavi edilecek kişi, öncelikle sevke konu tedaviye ilişkin yurt dışındaki sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilir. Yurt dışında sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunun olmamasıhâlinde ise sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna gönderilir.
(3) Kişilerin Türkiye ile sosyal güvenlik sözleşmesi olan bir ülkeye gönderilmesi hâlinde; o ülke ile yapılan sosyal güvenlik sözleşmesinde tedavi uygulamasıöngörülmüşve tedavi amacıyla gönderilen sigortalıda sosyal güvenlik sözleşmesinin kapsamında bulunuyor ise bunlar hakkında sosyal güvenlik sözleşmesi hükümleri uygulanır.
(4) Kurumca hastanın veya tetkikin yurt dışına gönderilmesi, tetkik ve tedavi işlemleri, yurda dönüşişlemleri ile tedavi giderlerinin ödenmesinde, misyon şeflikleri ile gerektiğinde işbirliği yapılabilir.
(5) Yurt dışındaki tedavi süresi, altıayıgeçmemek kaydıile sağlık kurulu raporunda belirtilir. Tedavi süresi raporda belirtilen süreyi geçemez. Tıbbînedenlerle yurt dışında tedavinin uzamasıhâlinde, tıbbîgerekçeleri misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma gönderilir. Sevke esas sağlık kurulu raporunu teyit eden sağlık hizmeti sunucusunun görüşüve Kurumun onayıile bu süre altıayıgeçmeyen dönemler halinde uzatılabilir. Belirlenen ya da uzatılan sürenin aşılmasıhâlinde aşılan süreye ait tedavi giderleri ile gündelik ve refakatçi giderleri ödenmez.
(6) Sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek ve Sağlık Bakanlığınca onaylanmak koşuluyla yurt içinde yapılamayan tetkikler, numunenin veya gerekçeleri ile belirtilmek kaydıyla hastanın gönderilmesi suretiyle yurt dışısağlık hizmeti sunucularında yaptırılır.
(7) Yurt dışıtedaviye ilişkin raporların Sağlık Bakanlığınca onaylanmasından itibaren üçay içinde yurt dışına çıkılmamasınedeniyle işlem yapılmayan raporların yenilenmesi gerekir.
(8) Yurt içinde sağlanamayan organ nakli için yurt dışında bekleme süresi ile bu sürenin uzatımına ilişkin usul ve esaslar Kurumca belirlenir.
(9) Yurt dışıtetkik ve tedavi için sevklere esas teşkil edecek sağlık kurulu raporlarının düzenlenmesi, onay işlemleri, yurt dışına gönderilme ve ödemelere ilişkin diğer usul ve esaslar Kurumca belirlenir.
Yurt dışıtahlil, tetkik ve tedaviye ilişkin ödemeler ve belgelerin onaylanması
MADDE 33 –(1) Kurumca, genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin yurt dışında yapılacak tedavileri ile tetkik işlemleri için yapılacak giderlere mahsuben kişilere veya sağlık hizmeti sunucusuna avans ödenebilir. Misyon şefliği aracılığıyla da avans ödemesi yapılabilir.
(2) Kurum, avans ödemeleri için, yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucularıtarafından düzenlenen belgelerin ve raporların misyon şeflikleri tarafından tercüme edilmesini ve onaylanmasınıisteyebilir. Ayrıca, genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişiler tarafından belge ve raporların yetkili tercümanlar tarafından yapılmıştercümelerini de kabul edebilir.
(3) Yurt dışına tedavi amacıyla gönderilen hasta ile raporda öngörülmesi halinde bir kişiyle sınırlıolmak üzere refakatçisinin yol gideri, belirlenen ulaşım aracına göre fatura/bilet tutarıüzerinden Kurumca karşılanır. 18 yaşınıdoldurmamışkişiler için refakatçi öngörülme şartıaranmaz.
(4) Yurt dışına tedavi amacıyla gönderilen hasta ve refakatçisine ayaktan tedavinin sağlandığıgünler için gündelik, yatarak tedavide ise yatarak tedavi süresi ile sınırlıolmak üzere sağlık hizmeti sunucusunda kalınmayan günler için refakatçisine yemek ve yatak gideri, gündelik tutarınıaşmamak üzere ödenir. Ayrıca Kurumca yurt dışına organ nakli için gönderilen hastanın, uygun organ teminine kadar geçecek süreyi naklin yapılacağıülkede beklemesine onay verilen hasta ve refakatçisine Kurumca belirlenen süre için gündelik ödenir.
(5) Yurt dışına tedavi amacıyla gönderilenlerin tedavi giderleri, Kurum tarafından yurt dışısağlık hizmeti sunucusunun banka hesabına havale edilmesi veya kişilerce ödenen tutarın belge karşılığıkendilerine ödenmesi suretiyle karşılanır.
(6) Yurt dışısözleşmeli sağlık hizmeti sunucusuna gönderilen hastanın sevke konu tetkik/tedavi giderleri sözleşme hükümlerine göre ödenir. Kurumla sözleşmesi olmayan yurt dışısağlık hizmeti sunucusunda yapılan tetkik/tedavi giderlerinin tamamıKurumca karşılanır. Kişinin tercihi doğrultusunda Kurumun yurt dışında sözleşmeli olduğu sağlık hizmeti sunucusuna gitmemesi hâlinde sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusuna ödenebilecek tutarıgeçmemek üzere tetkik/tedavi giderleri Kurumca ödenir.
(7) Yurt dışına tedavi amacıyla gönderilen hastanın sevke konu hastalığına bağlıolarak gelişen komplikasyon, ilişkili tedaviler ve acil hâller dışındaki sağlık hizmetleri Kurumca ödenmez.
(8) Yurt dışında hastaya uygulanan başka bir tedavinin bu madde kapsamında olup olmadığının tespit edilemediği durumlarda yurt dışıtedavi raporunu teyit eden hastanenin de görüşüalınmak suretiyle Kurumca karar verilerek işlem yapılır.
(9) Yurt dışına belirli bir tedavi için gönderilen hastaya ilgili sağlık hizmeti sunucularıtarafından farklıbir tedavi uygulamasıöngörülmüşise, 32 nci maddenin birinci fıkrasında belirtilen rapor ve onayların yeni tedavi için de alınmışolmasıhalinde tedavi giderleri karşılanır.
(10) Tedavi/ tetkik için yurt dışına gönderilen hastanın ölümühâlinde cenazesinin nakil gideri ile varsa refakatçisinin yurda dönüşyol giderleri Kurumca karşılanır.
(11) Yurt içinde yapılamayan tetkiklere ait ücretler, tetkiki yapan sağlık hizmeti sunucusunca düzenlenen faturada/ fatura yerine geçen belgede belirtilen tutar üzerinden karşılanır. Hastanın gönderilmesi suretiyle yaptırılan tetkiklere ilişkin yol ve gündelik giderleri Kurumca ayrıca karşılanır.
ALTINCI BÖLÜM
Sağlık Hizmetleri ile Yol Gideri, Gündelik ve Refakatçi Giderlerinin
Kurumca Ödenecek Tutarlarının Belirlenmesi,
Fatura İncelenmesi ve Ödeme İşlemleri
Sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin Kurumca ödenecek tutarlarının belirlenmesi
MADDE 34 –(1) Kanunun 63 üncümaddesi gereği Kurumca tespit edilen finansmanısağlanacak sağlık hizmetlerinin ve yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin Kurumca ödenecek tutarları; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, sağlık hizmetlerinin maliyeti, Devletin doğrudan veya dolaylıolarak sağlamışolduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalıtıp uygulamaları, teşhis ve tedavi maliyetini esas alan maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortasıbütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırılarak Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenir.
(2) Kurumca finansmanısağlanan sağlık hizmetlerinin bedeli, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen tutar üzerinden ödenir.
Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularıfaturalarının incelenmesi veödeme işlemleri
MADDE 35 –(1) Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularıtarafından Kuruma gönderilen faturalar, genel sonuçlar verecek şekilde Kanunla belirlenen oranında örnekleme metodu ile incelenir. Bu inceleme sonucunda sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin incelenen döneme ait bütün faturalarına uygulanmak suretiyle ödenecek tutar tespit edilir ve buna göre ödeme yapılır. Kurum ihtiyaçduyduğu hâllerde faturaların tamamınıincelemeye yetkilidir.
(2) Örnekleme yapılarak fatura incelemesi yöntemini kabul etmeyen sağlık hizmeti sunucuları, bu tercihlerini hizmet vermeye başlamadan önce Kuruma yazılıolarak bildirir. Bildirimde bulunulmamasıhâlinde örnekleme yöntemi kabul edilmişsayılır.
(3) Götürübedel üzerinden hizmet alım sözleşmesiyle temin edilen hizmetler için Kuruma ayrıca fatura ve dayanağıbelge gönderilmez.
(4) Sağlık harcamalarına esas fatura ve reçete incelemeleri, Kurumun taşra birimlerinde ve Genel Müdürlük bünyesinde, fatura/reçete inceleme ile görevlendirilen personel tarafından yapılır. Genel Müdürlük bünyesinde sağlık harcamalarına esas hangi fatura ve reçetelerin inceleneceği ve inceleme usul ve esaslarıGenel Müdürlükçe belirlenir. İl müdürlüklerinde yapılan kesintilere ilişkin itirazların değerlendirilmesine yönelik olarak yapılan fatura inceleme işlemleri, sağlık harcamalarına esas fatura ve reçete inceleme işlemi kapsamında değerlendirilir.
(5) Kurum, örnekleme yöntemiyle yapılacak inceleme ve kontrol için Kurum dışından tabip ve eczacıgörevlendirilebilir. İhtiyaçhalinde inceleme ve kontrol işlemleri, 1/6/1989 tarihli ve 3568 sayılıSerbest Muhasebecilik, Serbest Muhasebeci Mali Müşavirlik ve Yeminli Mali Müşavirlik Kanununa tâbi meslek mensuplarıile bağımsız denetim kuruluşlarına da yaptırılabilir. Bunlara yaptırılacak inceleme ve kontrole ilişkin usûl ve esaslar Sağlık Bakanlığıve Maliye Bakanlığının görüşleri alınarak belirlenir.
(6) Sağlık hizmeti sunucuları, bir fatura döneminde sunmuşolduklarıhizmetlere ilişkin fatura ve eki belgeleri fatura teslim süresi içinde Kuruma teslim ederler. Kuruma teslim edilen fatura bedelinin tamamı, fatura teslim tarihinden itibaren, altmışgün içinde, sağlık hizmet sunucularına avans olarak ödenir. Fatura ve eki belgeler, fatura teslim tarihinden itibaren üçay içinde incelenerek avans hesabıkapatılır. İnceleme sonucu fazla ödeme yapıldığının tespiti hâlinde; yapılan fazla ödeme sağlık hizmeti sunucusunun varsa Kurumdan alacağından mahsup edilir. Alacağının bu miktarıkarşılamamasıveya alacağının bulunmamasıdurumunda genel hükümlere göre tahsil edilir. İnceleme süresinin takip eden mali yıla sirayet etmesi durumunda, avans artıklarıhakkında 5018 sayılıKanununun 35 inci maddesindeki akreditiflere ilişkin hükümler uygulanır.
Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi
MADDE 36 –(1) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hâller hariçolmak üzere aldığısağlık hizmeti giderleri ödenmez.
(2) Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularıgenel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilere acil hâllerde sunduklarısağlık hizmetlerini, Kanunun 72 nci maddesi gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularıiçin belirlenen tutar esas alınarak kişilere fatura eder. Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığıkişilere ödenir. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularıacil hâllerde, Kanunun 72 nci maddesi gereği belirlenen tutarlar dışında genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir fark talep edemez.
Genel sağlık sigortalısıile bakmakla yükümlüolduğu kişilere yapılacaködemeler
MADDE 37 –(1) Genel sağlık sigortalısıile bakmakla yükümlüolduğu kişiler için yapılacak ödemeler, 27/6/2007 tarihli ve 26565 sayılıResmîGazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik KurumlarıHarcama Belgeleri Yönetmeliğinde belirtilen kişilere yapılır.
YEDİNCİBÖLÜM
Genel Sağlık SigortasıBakımından Rücu ve Yersiz Ödemelerin Geri Alınması
İşverenin işkazasıve meslek hastalığıhâlinde sorumluluğu ve rücu
MADDE 38 –(1) İşveren, işkazasına uğrayan veya meslek hastalığına tutulan genel sağlık sigortalısına, sağlık durumunun gerektirdiği sağlık hizmetlerini derhal sağlamakla yükümlüdür. Bu amaçla işveren tarafından yapılan ve belgelere dayanan sağlık hizmeti giderleri ve yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen tutarıgeçmemek üzere Kurum tarafından karşılanır.
(2) Birinci fıkrada belirtilen yükümlülüklerin yerine getirilmesindeki ihmalinden veya gecikmesinden dolayı, genel sağlık sigortalısının tedavi süresinin uzamasına veya malul kalmasına veya malullük derecesinin artmasına sebep olan işveren, Kurumun bu nedenle yaptığıher türlüsağlık hizmeti giderini öder.
(3) İşkazasıile meslek hastalığı, işverenin kastıveya sigortalının işsağlığınıkoruma ve işgüvenliği ile ilgili mevzuat hükümlerine aykırıhareketi sonucu olmuşsa, Kurumca yapılan veya yapılacak işkazasına ve meslek hastalığına yönelik sağlık hizmetine ilişkin giderler ile yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri işverene tazmin ettirilir. İşverenin sorumluluğunun tespitinde kaçınılmazlık ilkesi dikkate alınır.
(4) İşverenin bu maddenin uygulanmasına ilişkin sorumlulukları, yurt dışında geçici ya da sürekli görevlendirme hâlinde de devam eder.
Sağlık raporu olmaksızın çalıştırma hâlinde rücu
MADDE 39 –(1) İlgili kanunlarıgereğince çalışacağıişiçin sağlık raporu alınmasıgerektiği hâlde, sağlık raporuna dayanmaksızın veya alınan raporlarda çalıştığıişte tıbbîyönden çalışmasının elverişli olmadığıbelirtildiği hâlde, genel sağlık sigortalısınıçalıştıran işverenlere, bu nedenlerle Kurumca yapılan sağlık hizmetine ilişkin giderler ile yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri tazmin ettirilir.
(2) Kanunun 4 üncümaddesinin birinci fıkrasının (a) ve (c) bentleri kapsamındaki kişiler, hekim veya dişhekimi sağlık raporu ile çalışamayacağıbelgelenen işlerde çalıştırılamaz. Bu kişileri çalıştıran işverenler, genel sağlık sigortalısının aynıhastalığıve illiyet bağıkurulan hastalıklarısebebiyle Kurumca yapılan masraflarınıödemekle yükümlüdür. Tedavinin sona erdiğine ve çalışılabilir durumda olduğuna dair Kurumca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurullarından belge almaksızın başka işte çalışan genel sağlık sigortalısının aynıhastalığıve illiyet bağıkurulan hastalıklarısebebiyle doğacak masraflardan kendisi ve bu durumu bilerek çalıştıran işveren Kuruma karşımüştereken ve müteselsilen sorumludur.
Üçüncükişilere rücu
MADDE 40 –(1) Genel sağlık sigortalısına ve bunların bakmakla yükümlüolduğu kişilere kastıveya suçsayılır bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmişbir görevi yapmamasıya da ihmali nedeniyle Kurumun sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncükişilere, Kurumun bu nedenlerle yaptığısağlık hizmeti giderleri tazmin ettirilir. Açılacak rücuan tazminat davalarında, kusur oranlarıda dikkate alınır.
(2) Kurumun diğer mevzuat hükümlerine dayanan rücu veya halefiyet hakkısaklıdır.
Yersiz ödemelerin geri alınması
MADDE 41 –(1) Kurumca genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişiler ile sağlık hizmeti sunucularına, fazla veya yersiz olarak yapıldığıtespit edilen Kanun kapsamındaki her türlüödemeler, Kurum tarafından belirlenen usul ve esaslara göre geri alınır.
SEKİZİNCİBÖLÜM
Denetim Yetkisi, İdari Para Cezaları, İdari Yaptırımlar ve Sözleşme Feshi
Sağlık hizmeti sunucularına ilişkin Kurumun denetleme ve kontrol yetkisi
MADDE 42 –(1) Kurum, genel sağlık sigortasıhükümlerinin uygulanmasıyla ilgili olarak işverenler, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularıile diğer sağlık hizmeti sunucularıve diğer gerçek ve tüzel kişiler nezdindeki defter, belge ve bilgileri, hasta mahremiyetini ihlal etmeyecek şekilde, ibrazınıisteyebilir.
(2) Kurum, Kanunda belirtilen görevleriyle ilgili olarak sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularıile diğer sağlık hizmeti sunucularının yürüttüğühizmet ve işlemleri kontrol yetkisine sahiptir. Kurum, bu yetkisini görevlendirdiği personeli vasıtasıyla veya kamu kurumlarıve özel kurumlardan hizmet satın almak suretiyle kullanabilir.
(3) Kurum, genel sağlık sigortasıhükümlerinin uygulanmasıbakımından, gerektiğinde görevlendireceği personeli vasıtasıyla Kanunun 59 uncu maddesinin yedinci fıkrasında tanınan yetkileri kullanabilir.
(4) Kurum, genel sağlık sigortasıhükümlerinin, sözleşme hükümlerinin ve kapsamdaki kişiler tarafından alınan sağlık hizmetlerinin denetlenmesini; sağlık hizmeti sunucularında kuracağıprovizyon merkezleri aracılığıyla yapabileceği gibi, elektronik ve yazılıbelgelerin üzerinde veya sağlık hizmeti sunucusu bünyesinde yapacağıdenetlemelerle de yürütme yetkisine sahiptir. Kurum bu denetimleri ihbar veya şikâyete bağlıolarak, gerekçeli olarak, periyodik olarak veya benzeri nedenlerle yapabilir.
(5) Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularıdenetleme amacıyla yapılacak çalışmalar için Kurum tarafından görevlendirilen personele denetim süresince, bünyesinde konumlarına uygun bir çalışma ortamısağlamak ve görevlerinin ifasısırasında gereken her türlükolaylığıve yardımısağlamak zorundadırlar.
(6) Kurumun denetim ve kontrolle görevlendirilmişmemurlarının, Kanunun uygulanmasından doğan inceleme ve soruşturma görevlerini yerine getirmeleri sırasında işverenler, sigortalılar işyeri sahipleri ve bu işle ilgili diğer kişiler görevlerini yapmasına engel olamazlar; engel olanlar hakkında eylemleri başka bir suçoluştursa dahi, asgari ücretin beşkatıtutarında idari para cezasıuygulanır. Denetim esnasında sağlık hizmet sunucularısahipleri ve bu işle ilgili diğer kişiler denetleme ekibinin görevine engel olamazlar.
(7) Sağlık hizmet sunucusu yetkilileri, genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişiler adına düzenledikleri veya tutmak zorunda olduklarıher türlükayıt, fatura ve eki belgeler ile denetim ekibi tarafından hazırlanmasıistenilen tablo ve raporlarıdenetim süresi içerisinde denetim ekibine göstermek, vermek ve incelenmesine yardımcıolmak zorundadır.
(8) Sağlık hizmeti sunucularının denetlenmesi ve denetime alınma usul esaslarıKurum tarafından belirlenir.
Sağlık hizmeti sunucularına uygulanacak idarîyaptırımlar ve fesih
MADDE 43 –(1) Kurumca yapılan inceleme neticesinde;
a) Sağlık hizmeti sunulmadığıhâlde sağlık hizmetini fatura ettiği,
b) Faturayıveya faturaya dayanak oluşturan belgeleri, gerçeğe aykırıolarak düzenlediği,
c) Kapsam dışıtutulan sağlık hizmetlerini, kapsam içinde olan sağlık hizmetleri gibi gösterdiği,
ç) Sağlık hizmetlerine hak kazanmayan kişilere, sağlık hizmeti sunarak Kuruma fatura ettiği,
d) Kurumca belirlenen tavanın üzerinde ilave ücret aldığı,
e) Sağlık hizmeti satın alınmasına yönelik sözleşme hükümlerine aykırıdavrandığı,
tespit edilen sözleşmeli veya diğer sağlık hizmeti sunucularıhakkında genel hükümlere göre takip yapılır.
(2) Bu fiiller nedeniyle Kurumun yersiz ödediği tutar Kanunun 96 ncımaddesine göre geri alınır. Ayrıca bu fiilleri işleyen sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunun Kurum ile yaptıklarısözleşmeler feshedilebilir. Kanunda sayılan fiiller ve bu fiiller için getirilen yaptırımlar dışında, fesih gerektirecek fiiller ve süreler belirleyebilir. Sağlık hizmeti sunucusunun uyarılmasınıveya sözleşmenin feshini gerektiren fiiller ile sözleşmenin feshedilmesi hâlinde sağlık hizmet sunucusu ile sözleşme yapılmayacak süreler, Kurum ile sağlık hizmeti sunucusunun yaptığısözleşmelerde belirtilir. Bu süreler sonunda sağlık hizmeti sunucusunun başvurusu hâlinde gerekli şartlarıtaşıyanlarla sözleşme yapılır.
(3) Sözleşmesi feshedilmişsağlık hizmet sunucusunun, aktif ve pasifleri ile birlikte veya sadece ruhsatının devredilmesi halinde her türlüdevir işlemi devralan gerçek ve/veya tüzel kişilerle, devreden sağlık hizmeti sunucusuna sözleşmeden dolayıtahakkuk ettirilmişKurum zararıtahsil edilmeden, yeni bir sözleşme yapılmaz.
Diğer yaptırımlar
MADDE 44 –(1) Kurum, sağlık hizmeti alan genel sağlık sigortalısından veya bunların bakmakla yükümlüolduğu kişilerden, sağlık hizmetinin gerçekten alınıp alınmadığınıtespit amacıyla kontrol muayenesi ve tetkik yaptırılmasınıtalep edebilir.
(2) Genel sağlık sigortasıve sözleşme hükümlerine aykırıuygulama nedeniyle Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularından uğranılan zarar geri alınır. Kurum ayrıca bu fiilleri işleyen sağlık hizmeti sunucularına sözleşme hükümleri doğrultusunda cezai yaptırım uygulayabilir.
DOKUZUNCU BÖLÜM
Çeşitli ve MalîHükümler
Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği
MADDE 45 –(1) Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği,
a) Kanunun 63 üncümaddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (d) ve (e) bentlerine göre Kurumca finansmanısağlanan sağlık hizmetlerinin neler olduğu,
b) Kurumca finansmanısağlanan sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile ödeme usul ve esaslarını,
c) Kanunun 63 üncümaddesinin birinci fıkrasının (f) bendine göre sağlanacak sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarınıve kullanım sürelerini, Kurumca finansmanının sağlanmasına ve ödenmesine ilişkin usul ve esaslarını,
ç) Kanunun 65 inci maddesi gereği ödenecek yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin karşılanmasına ilişkin usul ve esaslarını,
d) Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu kararlarını,
e) Kurumca uygun görülen diğer hususları,
kapsar.
Doğal afetler veya savaşhâli
MADDE 46 –(1) 7269 sayılıKanun kapsamındaki afetler ile 4/11/1983 tarihli ve 2941 sayılıSeferberlik ve SavaşHali Kanunu gereğince ilan edilen savaşhâlinde, genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin sağlık hizmetlerinin finansmanı, genel sağlık sigortasıhükümlerine göre Kurum tarafından sağlanmaya devam edilir. Ancak, afet veya savaşhâllerine bağlınedenlerden dolayıKurumca yapılan sağlık hizmetine ilişkin giderler ile yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri, giderlerin ödendiği takvim yılısonu esas alınarak genel bütçeden Kuruma bir yıl içinde transfer edilir.
Sağlık hizmeti sunucularının duyurulmasıve sağlık hizmeti sunucusunu seçme serbestisi
MADDE 47 –(1) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin sağlık hizmetinden yararlanmak için başvuracaklarıyurt içinde veya yurt dışındaki sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının unvan, isim ve adresleri Kurumca elektronik veya internet ortamında veya diğer yöntemlerle duyurulur.
(2) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişiler, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularıarasından, genel sağlık sigortasıyla ilgili 5510 sayılıKanunun diğer madde hükümlerine uymak şartıyla istediğini seçme hakkına sahiptir.
Sağlık hizmeti sunucularının kayıt ve bildirim zorunluluğu ve sağlık bilgilerinin gizliliği
MADDE 48 –(1) Kurum ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, sağlık hizmeti sunduğu kişilere Kurumun bildirilmesini istediği bilgileri, belirlenen yöntemlere ve süreye uygun biçimde elektronik ortamda veya yazılıolarak Kuruma göndermek zorundadır. Bu bilgiler gönderilmeksizin genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilere ait talep edilen sağlık hizmeti giderleri, bilgiler gönderilinceye kadar ödenmez.
(2) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişiler ile bildirimi yapılan diğer kişilere ait sağlık bilgilerinin gizliliği esastır.
(3) Kuruma ve sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ait bilgi işlem veri tabanındaki sağlık verilerinin korunmasıile güvenliğinin sağlanmasıve paylaşılmasına ilişkin işlemler, 11/7/2012 tarihli ve 28350 sayılıResmîGazete’de yayımlanan Genel Sağlık SigortasıVerilerinin Güvenliği ve Paylaşımına İlişkin Yönetmelik doğrultusunda yürütülür.
Devir, temlik ve Kurum alacaklarında zamanaşımı
MADDE 49 –(1) Kanun gereğince, sağlık hizmeti sunucularının genel sağlık sigortasıhükümlerinin uygulanmasısonucu Kurum nezdinde doğan alacaklarıdevir ve temlik edilemez.
(2) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişiler, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından aldıklarısağlık hizmeti nedeniyle Kurumdan doğan alacaklarınısözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularına, sigorta şirketlerine veya üçüncükişilere devir ve temlik edebilir.
(3) Kurumun genel sağlık sigortasıprimi ve diğer alacakları, ödeme süresinin dolduğu tarihi takip eden takvim yılıbaşından başlayarak on yıllık zamanaşımına tabidir.
(4) Kanunun ve bu Yönetmeliğin genel sağlık sigortasıhükümlerine dayanılarak Kurumca açılacak tazminat ve rücu davaları, on yıllık zamanaşımına tabidir. Zamanaşımıtarihi; rücu konusu masraf ve ödemeler bakımından, masraf veya ödeme tarihinden itibaren başlar.
Zamanaşımı, hakkın düşmesi ve avans
MADDE 50 –(1) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin alacakları, hakkıdoğuran olayın öğrenildiği tarihten itibaren iki yıl içinde istenmezse zamanaşımına uğrar, hakkıdoğuran olay tarihinden itibaren ise beşyıl sonunda düşer.
(2) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin, Kanunun uygulanmasıbakımından hak ettikleri alacaklarının süresi içinde ödenememesi hâlinde, avans verilmesine Kurum yetkilidir.
(3) Genel sağlık sigortalısının yargıkararıyla gaipliğine karar verilmesi hâlinde genel sağlık sigortasına ait alacakların zaman aşımısüresi, gaipliğe ilişkin kararın kesinleştiği tarihte başlar.
Bilgi ve belge isteme hakkı, bilgi ve belgelerin Kuruma verilme usulü
MADDE 51 –(1) Kurum, genel sağlık sigortasıhükümlerine ilişkin yapılan soruşturmalar hakkında Cumhuriyet Savcılıklarından, sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularıile diğer sağlık hizmeti sunucularından, kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişilerden bilgi ve belge isteyebilir.
(2) Kurum, genel sağlık sigortasıhükümlerinin uygulanmasıgereği verilecek her türlübelge veya bilginin internet, elektronik ve benzeri ortamda gönderilmesi hususunda, gerçek ve tüzel kişileri zorunlu tutmaya yetkilidir.
(3) Kurumca öngörülen sürede internet, elektronik ve benzeri ortamda belge veya bilgi göndermekle zorunlu tutulan ancak Kurumun bilgi işlem sistemlerinin herhangi bir nedenle hizmet dışıkalmasısonucu gönderemeyen sağlık hizmeti sunucuları, Kurum bilgi işlem sistemindeki sorunların ortadan kalktığıtarihi takip eden üçüncüişgününün sonuna kadar istenilen belge ve bilgileri internet, elektronik ve benzeri ortamda göndermeleri hâlinde Kurumca öngörülen sürede gönderilmişkabul edilir.
Yaştashihi
MADDE 52 –(1) Kanunun 60 ıncımaddesi gereğince genel sağlık sigortasıkapsamına girenler için tescil tarihinden sonra yapılacak yaştashihleri genel sağlık sigortasıuygulamalarında dikkate alınmaz.
Düzenleme yetkisi
MADDE 53 –(1) Kurum, bu Yönetmeliğin uygulanmasına ilişkin usul ve esaslarıdüzenler.
ONUNCU BÖLÜM
Geçici ve Son Hükümler
Genel sağlık sigortasıgeçişhükümleri
GEÇİCİMADDE 1 –(1) Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının sigortalılık kontrolüve diğer provizyon işlemlerini elektronik ortamda yapmaya başlamasıiçin Kurumdaki gerekli bilgi işlem altyapısının kurulmasına kadar, mevcut uygulamalara devam edilir ve kişilerin tedavi olmalarıiçin aranan sağlık belgelerinin veya sağlık karnelerinin kullanılmasına veya Kurumca verilmesine devam edilir.
(2) Kurumca finansmanısağlanacak sağlık hizmetleri ile gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedelleri tespit edilip yayımlanıncaya, sağlık hizmeti sunucularıile sözleşmeler yapılıncaya kadar, bu Yönetmeliğin 11 inci ve 12 nci maddelerinin birinci fıkra hükümleri saklıkalmak kaydıyla Kurum tarafından belirlenmişolan usul ve esaslar, sağlık hizmeti bedelleri ile protokol ve sözleşmeler geçerlidir.
(3) Genel sağlık sigortalısıve bakmakla yükümlüolduğu kişilerin, Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten önce başlayan ancak, Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten sonra da devam eden sağlık hizmetlerine ait faturalandırılan tedavi giderleri Kurum tarafından karşılanır.
(4) Kanunun 70 inci maddesinin birinci fıkrasıgereği yapılacak sağlık hizmeti sunucularının birinci, ikinci ve üçüncübasamak olarak sınıflandırılmasına ilişkin işlemler Sağlık Bakanlığınca, sevk zincirine ilişkin belirlemeler ise Kurumca, Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten itibaren en geçbir yıl içinde tamamlanır. Bir yıllık süre içinde Kanunun 70 inci maddesinin ikinci ve üçüncüfıkralarının uygulanmasınıil ve ilçe bazında ertelemeye Sağlık Bakanlığıyetkilidir.
(5) Aile hekimleri tarafından başlatılan sevk zincirine uygun olarak alınan sağlık hizmetlerinde ayaktan tedavide hekim ve dişhekimi muayenesi katılım payları, üçyıl süreyle % 50 oranında azaltılarak uygulanabilir.
(6) Kurumca aile hekimleri ile sözleşmeler yapılıncaya kadar Sağlık Bakanlığınca yapılan aile hekimliği sözleşmeleri geçerli kabul edilir.
Yürürlük
MADDE 54 –(1) Bu Yönetmeliğin;
a) 32 ve 33 üncümaddeleri 1/1/2014 tarihinden geçerli olmak üzere yayımıtarihinde,
b) Diğer maddeleri ise yayımıtarihinde,
yürürlüğe girer.
Yürütme
MADDE 55 –(1) Bu Yönetmelik hükümlerini Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanıyürütür.
