Bulantı ve Kusma

Kusma, mide ve ince barsak üst bölüm içeriğinin diyafragma ve karın kaslarının kasılması sonucu ağız yolundan dışarı atılmasıdır. Kusma öncesinde, fenalık duygusunun ağır bastığı  bulantı ortaya çıkar, kusma durumunda da devam eder. Bulantı ve kusma hali emezis olarak adlandırılır. Emezise eşlik eden olaylar: Yüz beyazlaması, hipersalivasyon, mide hareketlerinin durması ve terlemedir.

Kusma nörofizyoloji bakımından karmaşık bir reflekstir ve beyin sapında bulunan kusma merkezi tarafından koordine edilir. Bulantı ve kusma bir hastalık değil, çeşitli hastalıkların semptom ve işaretlerinden biridir. Kusma merkezi santral sinir sisteminde 4. ventrikülün tabanında ve kemoreseptör tetikleyici bölgenin (CTZ, chemoreceptor trigger zone) hemen yanında yer alır.

Kolinerjik, histaminerjik, dopaminerjik, opiyat, seratonerjik, benzodiazepin reseptörleri gibi çok sayıda nörotransmitter reseptörü, CTZ ve gatrointestinal traktusta bulunur. Güçlü ematojenler, gastrointestinal sistemde hasar meydana getirerek enterokromoffin hücrelerden serotonin salınımına neden olur. Salınan serotonin, lokal olarak bulunan 5 HT-3 reseptörlerini etkileyerek, vagal efferent yollarla merkezi sinir sistemindeki CTZ’yi uyarır ve emezis meydana getirir.

Özellikle kemoterapötik ajanlar (antikanser ilaçlar) olmak üzere diğer emetik bileşikler de, bu reseptörlerin bir veya birkaçını etkileyerek kusmayı tetiklerler. Etkili antiemetikler ise emetojen reseptörleri antagonize ve bloke ederler.

Emezis ilaçtan bağımsız ve ilaca bağlı nedenlerle meydana gelebilmektedir. Gastrointestinal (gastroenterit, hepatit), kardiyovasküler (akut miyokard enfarktüsü, konjestif kalp yetmezliği), nörolojik (migren, vestibüler bozukluklar), psikiyatrik (anoreksia nervosa, anksiyete bozuklukları), metabolik (diabetes mellitus, Addison hastalığı) ve diğer nedenler (gebelik, operatif prosedürler) olmak üzere bir sürü klinik duruma emezis eşlik edebilir.

Bunun yanında ilaç kullanımına bağlı yan etki olarak da emezis gelişebilir. Bu basit bir antibiyotiğin uzun süreli kullanımına bağlı olabileceği gibi büyük sorunlara neden olan ve kanser tedavisinde kullanılan kemoterapötik alımına bağlı da olabilir. Antineoplastik ilaçlarla ilgili bulantı kusma, intestinal mukoza ve beyin sapındaki serotonin konsantrasyonundaki artışla ilişkilidir.

Herhangi bir hastalığı nedeniyle ilaç kullanan bireylerde ortaya çıkan emezis, tedavide birtakım değişikliklere neden olabilir ve yeni tedavi önerilerini beraberinde getirebilir. Bu değişiklik ve tedavi önerilerini ana başlıklar altında incelersek:

 1- Tedavi öncesinde veya tedavi sırasında antiemetik ilaç eklenebilir: Kadınlarda oral kontraseptif kullanımına ilişkin meydana gelen bulantı ve kusmalarda kontrasepsiyon öncesinden 2 gün sonrasına kadar antiemetik kullanımının (metoklopropamid 10 mg) kadınları oldukça rahatlatacağı belirtilmektedir.

2- Bulantı ve kusma yapan ilaç kesilebilir ve ek tedbirler alınabilir.: Kalp yetmezliğinde digoksin en sık kullanılan ajan olup en bilinen kalp dışı yan etkisi emezis oluşumudur. Terapötik indeksi dardır ve ilacı kullanan hastaların %35 inde intoksikasyona neden olur. Bu durumda yapılan en önemli müdahale ilacı kesmek ve aktif kömür uygulamalarını da içeren dijital intoksikasyon tedavisini uygulamaktır.

3- İlaç uygulanması sırasında yavaş doz artımı gerekebilir: Parkinson hastalığında kullanılan levodopa, dopamin agonistleri ve selejilin yan etki olarak emezise neden olur. İlaca başlamadan önce bulantıyı engellemek için domperidon (periferik dopamin antagonisti) tedavisi uygulanmalı, ilaç dozu yavaşça artırılmalıdır.

4- Kullanılan ilaç dozu azaltılabilir: Alzheimer tedavisinde kullanılan asetilkolin esteraz inhibitörlerinin yaptığı emezis, ilacın dozu azaltılarak giderilebilir.

5- İlacın farmakokinetiğinde değişiklikler yapılabilir: Seratonin geri alım inhibitörleri (SSRI), aç alındıklarında mide irritasyonu yaptıkları için emezis sık görülür ki bu nedenle tok alınarak emezis hali ortadan kaldırılabilir.

6- Kullanılan ilacın süresi değiştirilebilir: Aminoglikozitlerin yan etkilerinden biri olan vestibüler toksisiteli olgularda, uzun süreli kullanıma (14 günden fazla) bağlı olarak emezis gelişebilir. Bu durumda en uygun yaklaşım optimal dozun iyi belirlenmesi ve tedavi süresinin çok iyi ayarlanmasıdır.

7- İlacın veriliş yolu değiştirilebilir.

8- Kemoterapötiklere bağlı bulantı ve kusma: İlaçlara bağlı olarak gelişen bulantı ve kusmanın en önemli olduğu ilaç grubu, kanser tedavisinde kullanılan kemoterapötik ajanlardır. Özellikle siklofosfamid, doksorubisin, mekloretamin, daktinomisin’in yüksek doz (>1500 mg/m2) kullanımı sonrasında %90 emezis meydana gelmektedir. Kemoterapiyle indüklenen emezisin klinik tedavisinde yüksek kusma riski olan hastalar, kemoterapinin uygulandığı günde antiemetik rejimlerden üçlü kombinasyon tedavisi almalıdır. (SSRI+Deksametazon+NK-1 reseptör inhibitörü). Ilımlı emetik riskte olan hastalar ise birinci günde SSRI ve deksametazon kombinasyonu almalıdır. Sadece deksametazon kullanımı ise düşük emetik riskli grupların profilaksisinde kullanılır.

Emezis; vertigo ve dengesizlikle de ilişkili olabilir ve enfeksiyöz, travmatik, toksik, psikojenik, idiyopatik nedenlerle gelişebilir. Bu hastalar güvenli bir şekilde antihistaminik ve antikolinerjik (skopolamin) ilaç gruplarını kullanabilirler. Skopolamin genellikle hareket nedeniyle gelişen emezisin (Taşıt tutması) önlenmesinde kullanılmaktadır.

Gebe kadınların %50-75 kadarı, gebeliğin ilk trimesterinde emezis yaşamaktadır. Semptomların ciddiyeti, hafif bulantıdan günlük aktivitelerini etkileyen ciddi emezise kadar oldukça değişkendir. Bulantı-kusma yakınmasını kontrol altına almak için hipnoz, davranış tedavisi, beslenme ve yaşam alışkanlıklarının düzenlenmesi, akupunktur ve bitkisel tedaviler gibi ilaç dışı yollara eğilim artmıştır. Bu yöntemlerle kontrol altına alınamayan hastalara ilaç tedavisi uygulanmalıdır. En sık kullanılan ilaç grubu antihistaminiklerle (H1) birlikte B6 (piridoksin) vitaminidir. Dopamin antagonistleri, 5-HT3 reseptör blokerleri ve kortikosteroidler tedavide kullanılan diğer ilaçlardır. Hiperemezis durumunda ondansetron verilir.

Emezis durumunda uygulanabilecek non-farmakolojik yaklaşımda ise basit yakınmaları olan hastalarda, bu şikayetlerin besin ve içeceklere bağlı olduğu düşünülmelidir. Çünkü besin zehirlenmelerine bağlı bulantı-kusma şikayetleri de oldukça sık görülmektedir. Hareket hastalığında semptomlar uygun hareketler ve pozisyon alınmasıyla düzelebilir. Seyahat edilen yönde oturma, yolculuk sırasında tek bir objeye odaklanmaktan ve ani baş hareketlerinden kaçınma vb.

Son olarak, her şeyden önce bulantı-kusma şikayeti dikkatli değerlendirilmeli ve nedeni tam olarak anlaşılmadan hemen tedavi edilmeye çalışılmamalıdır. Besin zehirlenmeleri, kafa içi basınç (KİBAS) artışı gibi rahatsızlıkların kendi kendine tedavi mekanizmasında emezis durumunun önemli bir etkisi olduğu unutulmamalıdır.

Kaynakça;

Süleyman Demirel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi ‘Bulantı ve Kusma İçin Tedavi Önerileri’

Tıbbi Farmakoloji Prof. Dr S. Oğuz Kayaalp

İstanbul Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji A.B.D. ‘Bulantı ve Kusma Tedavisinde Kullanılan İlaçlar’ ders notları

Kübra ÇAĞLAK