İLAÇ KRİZİ
Dr. Mahmut TOKAÇ
06.03.2013 tarihli basın yayın organlarında 390 ilacın piyasada bulunmadığı yönünde haberler vardı. Bu haberlerde Yunanistan’da kriz nedeniyle ilaç fiyatları düşünce, Türkiye’de Yunanistan fiyatından yüzde 55 daha ucuza satılan ilaçların dağıtımını yapan şirketlerin bu düşüşler karşısında dayanamadığı ve bu sebeple aralarında kanser, tiroit ve kalp hastalıkları tedavisinde kullanılanların da bulunduğu 390 ilacın bazısının üretimi, bazısının ithalatı durduğu için piyasada bulunmadığı ve bazı ilaçların karaborsaya düştüğü iddia edilmekteydi.
Haberin ayrıntısında 390 ilacın 67’sinin eşdeğerinin bulunmadığı, 189’unun piyasada bulunmadığı, 168’inin ise belirli dönemlerde piyasada yer aldığını belirten İstanbul Eczacı Odası yetkililerine göre ilaçların yokluğundaki en büyük neden üretimin durdurulması (% 41). Diğer sebepler ise talep azlığı (% 18) ve fiyatlandırma (%16).
Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği (AİFD); SGK’nın uyguladığı % 41’lik iskontoya ilaveten şu anda 2,33 lira olan Avro’nun ilaç fiyatlandırmasında 1,95’te sabitlenmesi dolayısıyla Avrupa’da ilacı en ucuz satan ülke olan Yunanistan fiyatının % 55 altında satmak zorunda kalmaları nedeniyle bazı ilaçlarda maliyetlerin karşılanamaz hale geldiğini belirtmiştir.
Bu haberler üzerine Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), kanser, tiroit ve kalp hastalıklarının tedavisinde kullanılan ilaçlara ulaşılamaması nedeniyle hastaların karaborsadan ilaç teminini gerektirecek bir durumun söz konusu olmadığı, Türkiye’de ruhsatlı olan ilaçların serbest eczanelerden, ruhsatlı olmayan ya da piyasada bulunmayanların ise Türk Eczacıları Birliği aracılığı ile yurtdışından temininin mümkün olduğu yönünde açıklamada bulundu. Açıklamada Türkiye’de ilaçların Sağlık Bakanlığı’nca ruhsatlandırılıp fiyatlarının da Sağlık Bakanlığı’nca ve Avrupa ülkeleri referans alınarak belirlendiği, bu ilaçların geri ödenebilmesi için ürün sahibi tarafından SGK’ya yapılan başvurularının değerlendirilerek geri ödeme listesine alınmasına karar verilenlerin Kurum web sitesinde yayınlandığı, haberlere konu listede yer alan ilaçların tamamının Sağlık Bakanlığı’nca ruhsatlandırılmış olup Kurumca bedeli ödenen ilaçlar listesinde yer aldığı ve bahse konu ilaç listesinde yer aldığı halde ruhsat ya da geri ödeme sürecinde talebi bekleyen ilaç bulunmadığı; ödeme listesinde yer alan ancak herhangi bir nedenle firması tarafından piyasaya verilemeyen ilaçların ise Türk Eczacıları Birliği’nce yurt dışından getirtilerek SGK tarafından ödemesinin yapıldığı bildirildi.
Açıklama bu şekilde. Dikkat edilirse ilaçların neden bulunamadığına dair hiçbir açıklama yok. Sadece bulunamayan ilaçların TEB aracılığı ile yurt dışından getirtildiğinden bahsediliyor.
Bu vesile ile iki noktadan olayı ele almamız gerekiyor.
1. SGK’nın ilaçlar için belirlediği ödeme fiyatlarında 2009 yılından bu yana her yıl artarak devam eden yüksek iskonto uygulaması dolayısıyla bazı ilaçların piyasada bulunamaması;
2. TEB’in bulunamayan ilaçları yurt dışından getirtmesi.
İlaçların fiyatlandırılması aslında Sağlık Bakanlığı’nın sorumluluğunda olup Beşeri İlaçların Fiyatlandırılmasına Dair Karar doğrultusunda fiyatlandırılmaktadır. Ancak SGK ilaçları ödeme listelerine bu fiyatlardan belirli oranlarda iskonto ile almaktadır. 2009 yılına kadar bu iskontolar makul oranlarda idi ve ilaç firmaları bunları tolere edebilmekteydiler.
2009 yılında yaşanan global kriz dolayısıyla ilaç harcamalarındaki artışı engellemek amacıyla Ekonomiden Sorumlu Başbakan Yardımcısı Sayın Ali Babacan başkanlığında beş bakan ve bürokratlarıyla ilaç sektörünün temsilcileri arasında yapılan görüşmelerde sonuç alınamayınca (Bu görüşmelerde yaşananlar ve ilaç sektörü temsilcilerinin bu noktaya gelmedeki rolü ayrı bir yazının konusu olmak kaydıyla şimdilik ayrıntıya girmiyorum.) devlet tarafı re’sen iskonto oranlarında artırıma gitti. Bu duruma müdahil olamayan ve tek alıcı olan devlet tarafından yapılan iskontoları istemese de kabullenmek zorunda ilaç sektörü başına geleceklerin henüz farkında değildi.
2010 ve 2011’de bu iskontolar her seferinde artarak devam etti. Şu anda bazı ilaçlarda %41’e ulaşmış durumda. Yüksek iskonto uygulamasının zamanla birçok ilacın piyasada bulunmamasına yol açacağı yönündeki uyarılarımız dikkate alınmadığı için bazı ilaçlar (ki bunların birçoğu hayati önemi haizdir) piyasada bulunamamaktadır. İlaçlar piyasada bulunmadığı zaman da suç hemen Sağlık Bakanlığı’nın üzerine atılmaktadır.
İlaçların fiyatlarını değerlendirmek amacıyla Beşeri İlaçların Fiyatlandırılmasına Dair Karar doğrultusunda Sağlık Bakanlığının koordinatörlüğünde Maliye Bakanlığı, Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı, Hazine Müsteşarlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı temsilcilerinin katılımıyla oluşturulan “Fiyat Değerlendirme Komisyonu”, olayı sadece ekonomik pencereden değerlendirdiği için, Sağlık Bakanlığı’nın ilaçların bulunabilirliği konusunda gösterdiği tüm gayretlerine rağmen komisyondan fiyat artış kararlarını çıkartılamamaktadır. Böyle olunca bazı ilaçlar maliyetinin altında satış fiyatıyla piyasaya verilmek durumunda kalıyor ki; Nasreddin Hoca’nın “dostlar alışverişte görsün” makamından satışını andırır bir durum ortaya çıkabiliyor. Bir de ilaç fiyatlandırılmasında kullanılan Avro değerinin güncellenememesi dolayısıyla yaşanan durum eklenince özellikle ithal ilaçlar bir anda yoka girebiliyor.
TEB’in yurtdışından ilaç getirtmesi projesi benim İlaç ve Eczacılık Genel Müdürü olduğum dönemde “yetim ilaç” dediğimiz, kullanımı az olan ve bu yüzden üretil(e)meyen ilaçların temin edilebilmesi için 1262 sayılı İspençiyari ve Tıbbi Müstahzarlar Kanunu’na dayanılarak verilmiş bir izindi. Ancak bu olay SGK’nın aşırı iskontocu tavrı yüzünden birçok ilacın maliyetinin altında satılmak zorunda bırakılması dolayısıyla piyasada bulunamayan ilaçların getirtilmesine döndü. Tasarruf yapacağım diyen SGK, TEB aracılığı ile getirtilen aynı ilacı çok daha fazla bedelle almak durumunda kalmaktadır. Çünkü TEB o ilacı Avrupa’daki depolardan Avrupa fiyatlarından almakta ve belirli bir masraf ilavesiyle SGK’ya fatura etmektedir.
TEB’in bile bu durumdan rahatsızlık duyduğu Genel Sekreter Harun Kızılay’ın şu sözlerinden anlaşılmaktadır: “Bazı temel ihtiyaç olan ilaçların eczaneler aracılığıyla tedarikinde sorunlar yaşandığında bunları TEB getiriyor. Biz, TEB olarak değirmeni taşıma su ile döndürmeye çalışıyoruz. Biz de çözüm gelsin istiyoruz. Biz burada çok kritik, çok nadir karşılaşılan durumlardaki ilaç tedariki ile ilgili sorumluluk alıyoruz. Ama piyasada bulunmayan ürünlerle ilgili yine sorumluluk alıyoruz. Çözümü bu değildir. Çözümü, Türkiye’de bu ilaçların rahatlıkla bulunabilir olmasını sağlamaktır. Bunun çözümü için Sağlık Bakanlığı ve SGK’nın fiyatla ilgili konuları gözden geçirmesinden geçiyor. Bu fiyat farklılıkları devletin kasasına zarar verir. Burada fiyat politikalarında bir düzenlemeye gitmeye ihtiyaç var. Yetkililerin bunu görmesi lazım. Vatandaşımız da neden mağdur olsun. Kars’ta ilacı yazılan bir hasta Kars’taki eczanesinden neden bu ilaca ulaşamasın ki?”
SGK başta sözünü ettiğim açıklamasında verdiği örnekte merkaptopürin etkin maddeli ilaçlar 7,91 TL – 9,07TL arasında piyasa fiyatları ile Türkiye’de ruhsatlı olduğunu, bu etkin maddeyi içeren ilaçların tamamının ödeme listesinde mevcut olduğunu, ilaçların piyasada bulunmaması durumunda TEB’e yurt dışından temin ettirildiği belirtilirken ilacın TEB aracılığı ile hangi fiyattan getirtildiğine değinilmemektedir.
Bu kapsamda; örneğin perakende satış fiyatı 381,15 lira (Avrupa fiyatının çok altında) olan bir ilaca SGK iskonto uygulayarak 274,43 lira ödemek istiyor. Ancak firma maliyetini karşılamadığı için ilacı Türkiye’de bulunduramıyor. Vatandaşların mağdur olmaması için TEB aracılığı ile yurtdışından getirtildiğinde ise SGK bu ilaca 977,50 lira ödemek zorunda kalıyor. Yani 85 lira tasarruf edeceğim derken aynı ilaca 600 liraya yakın (ilacın fiyatının yaklaşık üç katı) fazla ödeme yapıyor. Bir başka örnekte de; SGK’nın iskontolu fiyatını 8 lira olarak belirlediği ve bu yüzden Türkiye’de piyasada bulunmayan bir kanser ilacı TEB tarafından yurtdışından getiriliyor ve SGK bu ilaca 15 Avro (yaklaşık 35 lira) ödeme yapıyor.
İstanbul Eczacı Odası Başkanı Semih Güngör; “Böyle devam ederse firmaların ‘Madem yurtdışından geldiğinde daha yüksek fiyat veriliyor, o zaman ben Türkiye’de bu ilaçları satmam’ diyeceğini ve bunun da bulunamayan ilaç sayısını hızla artıracağını” söylemektedir. Bu görüş kısmen doğru olsa da olayı iyi irdelememiz lazım.
Bu durumda olan ilaçları 3 kısımda incelenebilir:
1. Çokuluslu firmaların ilaçları. Eğer bu ilaçların eşdeğeri varsa çokuluslu firmalar ya pazarı kaptırmamak için ilaçlarını düşük fiyata piyasada bulundururlar ya da aynı alandaki daha yeni ve daha pahalı başka ilaçlarını piyasaya sürerek daha fazla kazanacakları için ses çıkartmazlar. Eşdeğeri yoksa o zaman piyasadan çekerek Sayın Güngör’ün iddia ettiği şekilde yurt dışından gelmesini isterler. Son iki durumda SGK daha fazla para vermek zorunda kalır.
2. Yerli bir firmanın yurt dışındaki başka bir üreticiden ithal ettiği ilaçlar. Bu ilaçlar belirli bir fiyattan ithal edilebildiği için gerçek maliyetini karşılayamadıklarında piyasaya verilmeleri mümkün değildir. Zarar ederek ticaret yapılamayacağı gerçeğinden hareketle bu ilaçlar piyasadan çekilir. Bu ilaçların yerine ya daha pahalı olanlar ikame edilir ya da TEB aracılığı ile daha yüksek bedelle getirtilir. Bu halde de SGK daha fazla ödeme yapmak durumundadır.
3. Yerli firmalar tarafından üretilen ilaçlar ki bunların çoğu eşdeğer ilaçlardır. Bu ilaçlar aşırı iskonto dolayısıyla artık üretilemez hale gelince ya ilaçlar piyasadan çekilir ya da yerli firmalar piyasa oyunculuğundan çekilmek zorunda kalırlar. Bu ise işin en acı tarafıdır. Sağlık Bakanlığı milli bir ilaç politikası oluşturmak için yerli ilaç sanayiini destekleyici adımlar atarken, SGK adeta bu firmaları kapanmaya veya çok uluslu firmalara satılmaya zorlamaktadır. Bu baskılar sonunda tabiri caizse 3,5 yerli firma kalmıştır. Yerli ilaç sanayinin kalmadığı ve sadece çokuluslu firmaların at koşturduğu bir ortamda SGK’nın Dimyat’a pirince giderken sadece evdeki bulgurdan değil, evin tamamından olması kaçınılmazdır.
Gerçi SGK’nın durumun bu noktaya gelmesinden gerçekten rahatsız olup olmadığından emin değilim. Yoksa piyasada 30 tablet ve katları şeklinde birçok alternatifi bulunan pioglitazon etkin maddeli ilaçların ödemesi ile ilgili koşulları bir anda değiştirerek sadece bir firmanın daha pahalı ve ithal olan 28 tabletlik ürünlerinin dışında diğer tüm formların ödeme listesinden çıkartılması suretiyle SGK’nın kaybına rağmen bu firmaya önemli bir avantaj sağlayan uygulama gibi örnekler hangi saikle izah edilebilir? Üstelik uygulamanın başladığı gün bu ambalaj boyutunda piyasanın ihtiyacının tamamını karşılayacak kadar ürün stokunun bulunması da işin bir başka ilginç yanı.
Bu sorunun çözümü mümkün müdür? Davul Sağlık Bakanlığı’nın sırtında, tokmak ise SGK’da olduğu sürece pek mümkün görünmemekte. Önce bu anormal durumun ortadan kaldırılması gerek. Aksi takdirde daha çok ilaç krizi haberleri karşımıza gelir ve biz de yine aynı tartışmaları yapar dururuz.
